Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системы

Клиническая диагностика иммунной системы основана на выявление иммунных нарушений используя классические подходах диагностики заболеваний. При иммунопатологические состояниях вовлечены многие органы и системы организма человека, поэтому внимательное обследование больного, анализ всех даже мелких второстепенных признаков позволяют поставить наиболее достоверный диагноз. Необходимо отметить, что все обнаруженные симптомы (объективные и субъективные) следует оценивать в динамике, так как они постоянно изменяются в зависимости от клинического состояния. На первом этапе проводится расспрос больного, выясняются жалобы на момент осмотра. Вначале устанавливается наличие общепатологических симптомов (лихорадка, слабость, нарушение сознания, снижение веса и др.), а затем активным опросом по органам и системам выявляют основные и второстепенные признаки, уточняя их по времени, интенсивности, продолжительности, локализации и т.д. Уже на данном этапе врач составляет представление о преобладающей патологии. При характеристике жалоб больного необходимо их уточнять, обращая внимание на определенные выше синдромы с детальным восстановлением всего хода заболевания.

Для иммунопатологических состояний наибольший интерес представляют следующие проявления.

1. Повышение температуры тела является одним из главных признаков воспалительной реакции, как при инфекциях, так и при аутоиммунных заболеваниях,
опухолях, некоторых формах аллергии. По температурной кривой можно определить диагноз заболевания (малярия, возвратный тиф, паразитарные инвазии, бруцеллез и пр.). Для вирусных инфекций характерно, что продолжительность лихорадки не превышает 5 дней, наоборот длительное повышение температуры тела (свыше месяца) свидетельствует о хроническом течении инфекционного (бактериального) или другого воспалительного процесса. Отсутствие температурной реакции при инфекциях говорит о недостаточности
макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета. Для объективной оценки такой реакции необходимо производить измерения температуры тела через 2 ч. с построением
температурной кривой.

2. Боли, их локализация и интенсивность, особенности проявления непосредственно свидетельствуют о поражении определенного органа. При этом выраженность какой-либо органной патологии может доминировать в клинической картине заболевания и служит основанием для определения диагноза. Боли характерны при инфекционных и других поражениях любого органа, а в суставах являются почти универсальным симптомом ревматических болезней. Головная боль — один из признаков интоксикации и т.д.

3. Реакция дыхательных путей (кашель, одышка, чихание, заложенность носа) есть проявление инфекционных или аллергических поражений респираторного тракта человека.
Кашель — защитная реакция организма при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или иного инородного образования. Под одышкой понимается субъективное ощущение больным нехватки воздуха, сдавливание груди; крайняя степень — удушье (приступ удушья — астма).

4. Реакция ЖКТ (рвота, диарея, запоры, желтуха). Диарея (понос) — учащенное (свыше 2-х раз в сутки) выделение жидких испражнений. Многообразие ее причин — наиболее
частое возникновение острых проявлений (до 2-х нед.), связанных с микробными поражениями и аллергическими реакциями. Хронические диареи (продолжающиеся более 2­
х нед. или имеющие рецидивирующее течение) могут быть при нарушениях микробного соотношения в кишечнике, аутоиммунных заболеваниях и опухолях. По этим же причинам у пациента могут быть и запоры. По набору жалоб можно ориентировочно судить об уровне поражения ЖКТ.

5. Желтушное окрашивание кожи (желтуха) — хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только врача, но и больного. Одна из причин ее — это
хроническая вирусная инфекция, другие тяжелые инфекции, аутоиммунные поражения печени. 6. Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в диагностике
иммунопатологий. Это связано с тем, что они встречаются при многих иммунопатологических состояниях и отчетливо заметны. Экзантемы весьма разнообразны, они различаются по характеру отдельных элементов, локализации, этапности высыпания, наличию зуда.

7. Отделяемое из очага воспаления имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Г нойные (зеленое, желтое) выделения характерны для бактериальных инфекций,
при вирусных инфекциях и аллергических реакциях — бесцветное серозное отделяемое. При грибковых поражениях отделяемое невыраженное с белым оттенком.

8. При всех реакциях иммунитета задействованы лимфатическая система и непосредственно лимфатические узлы. Нередко пациент сам обращает внимание на их
увеличение и болезненность.

Анализ анамнестических данных — основной этап в постановке диагноза дисфункции иммунной системы. Анализ анамнеза позволяют выявить основные синдромы иммунных нарушений, понять причины, приведшие к формированию дисфункций, определить прогноз и эффективность лечения, наследственную предрасположенность к иммунопатологиям.

Для первичного приема пациенту следует подготовить всю имеющуюся, предыдущую медицинскую документацию в возможно более полном объеме. Это могут быть: все медицинские, амбулаторные карты с места жительства (начиная с детской медицинской карты с периода новорожденности), с места учебы и работы и пр; выписки из других лечебных учреждений, в которых пациент проходил лечение амбулаторно или был госпитализирован; все сохранившиеся результаты клинико-лабораторных анализов и аппаратных исследований (за возможно более длительный период времени); все данные о ранее проводившихся (по любому поводу!) видах лечения.
Анализируя документацию и проведя расспрос пациента, следует выяснить, как часто он болеет вирусными, бактериальными и грибковыми инфекциями (грипп и другие ОРВИ,
бронхит, пневмония, ангины, гайморит и другие синуситы, пиелонефрит, фурункулез и т.д.), какова в настоящее время, и прошлая, их частота, преимущественная локализация. Носят ли эти заболевания затяжной характер, есть ли очаги хронической инфекции, имеется ли рецидивирующая герпетическая инфекция, хронический вирусный гепатит, дисбактериоз. Определить возможность регенеративных процессов (как заживают раны, другие повреждения).
Грубые иммунодефициты позволяют длительно персистировать в организме различным видов патогенной бактериальной и вирусной микрофлоры, в том числе хламидиям, ВГЧ, ВЭБ, ЦМВ, энтеровирусам, вирусам гепатита В и С, вирусам папилломы человека и другим внутриклеточным инфекциям. Все это ведет не только к дальнейшему осложнению состояния организма человека, но и вызывает риск появления онкологических изменений, особенно, если у ближайших родственников больного уже отмечались случаи таких заболеваний. Очень грубые формы иммунодефицитов вызывают ВИЧ-инфекции, что даже дало «второе» название этой инфекции — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В процессе своей жизнедеятельности в организме больного ВИЧ-инфекция вызывает дальнейшее усугубление тяжести иммунопатологического состояния и в большинстве случаев приводит к возникновению СПИД-ассоциированных заболеваний.

На грубые нарушения функции иммунной системы указывают аллергические и аутоиммунные заболевания у пациента и его ближайших родственников.
При наличии аллергических реакций необходимо установить: какая пища, лекарства и другие факторы вызывают зуд, сыпь на коже, приступы удушья, отеки различной
локализации, немотивированный внезапный насморк. Возникают ли эти состояния немотивированно или связаны с чем-то еще. Предположительно выявить этиологически
значимый аллерген. Установить факторы риска, способствующие развитию аллергийнаследственная предрасположенность, влияние окружающей среды (климата, погоды,
физических факторов, сезонности). Определить влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т.д.). Оценить клинический эффект от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.

Также необходимо выявить у больного опухоли различных типов и локализаций, анемии и лейкопении, увеличение лимфатических узлов, наличие у родственников
лимфопролиферативных и онкологических заболеваний.

Суммарно для оценки иммунной системы можно предложить ответить на следующие вопросы и, чем больше вопросов, на которые пациент ответит «Да», тем ориентировочно
сильнее расстройства функции иммунной системы (табл.25).

Как правило, даже при возникновении сравнительно легких форм иммунопатологий у человека отмечается: снижение работоспособности; склонность к частой заболеваемости;
общее ухудшение качества жизни; у ребенка понижается способность к обучению.

Более грубые иммунопатологии приводят и к более тяжелым нарушениям здоровья: аллергиям (аллергический дерматит, поллиноз, нейродермит, атопический дерматит и пр.);
иммунодефициту (частые ОРВИ, хронический ринит, бронхит, ларингит, фарингит, ангина, аденоиды, хроническая пневмония и усталость, стрептодермит/стрептодермия,
стафилодермит/стафилодермия, микоз, кандидоз, молочница, трихофития и др.).

При сборе анамнеза у детей необходимо уделять внимание на: характер течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации;
наличие внутриутробной гипоксии, что может способствовать ранней сенсибилизации плода; характер вскармливания ребенка и диету кормящей матери в период естественного
вскармливания (период лактации); время введения прикормов, соков, их объемов и кратности.

Особенно сложные отдаленные последствия вызывают иммунопатологические состояния в детском возрасте, когда идет быстрое формирование ребенка. Основы здоровья
человека, в основном, закладываются во время внутриутробного развития и на первом году жизни. Нарушение развития в эти периоды приводит к существенным изменениям
нормального функционирования организма в дальнейшем. Во время вынашивания беременности это в основном: токсикозы беременности; угроза самопроизвольного
прерывания беременности (угроза выкидыша); различные заболевания и применение лекарственных препаратов; работа или жизнь будущей мамы в условиях, связанных с
вредностью, особенно в первой половине беременности.

Серьезные иммунные нарушения могут возникать в результате поступления (особенно длительного) в организм токсичных веществ (в том числе промышленных,
сельскохозяйственных, бытовых, многих пищевых добавок и консервантов и др.), воздействия ионизирующей радиации, а также электромагнитных полей и волн, особенно метрового, дециметрового и сантиметрового диапазонов.

Дополнительно достаточно большой объем информации можно получить, анализируя:
— результаты всех ранее проведенных по любому поводу диагностических исследований как нормальных (в них разброс различных параметров в пределах нормы индивидуален), так и патологически измененных;
— ранее сделанные по любому поводу инструментальные исследования;

Вопросы для выявления иммунопатологии

Основные вопросы
✓ Часто ли бывают простудные заболевания (> 4 раз в году у взрослых и 6 раз у ребенка)?
✓ Бывает ли без причины температура 37,0 — 37,5o C раз в неделю или чаще?
✓ Выявляются ли заболевания органов дыхания чаще 2 раз в год? Кашель более 1 мес?
Кашель с отделением мокроты в течение года более 2 мес? Отделение мокроты суммарно в течение года более 1 мес? Возникает ли чувство удушья (при простудных
заболеваниях, при цветении растений, на пыль, без видимых причин)? Отмечается ли заложенность и зуд в носу, чихание, обильное выделение из носа?
✓ Поражения ЖКТ. Диарея, продолжающаяся более 2 нед. или имеющая рецидивирующее течение, желтуха?
✓ Имеются ли хронические воспалительные заболевания (хронический бронхит, тонзиллит, отит, простатит, цистит, уретрит, нефрит, гайморит, фронтит,
синусит и т.д.)? Носят ли болезни затяжной характер с госпитализацией? ✓ Диагностировались ли у пациента хронический вирусный гепатит (В, С, Д и др.), герпес
с обострением чаще 2 раз в течение года, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ-инфекция, дисбактериоз кишечника, аллергические реакции, аутоиммунные заболевания?
✓ В течение года были хронических синуситов (гайморит, фронтит, этмоидит), ангина, отит, обострение бронхита с гнойным отделяемым, пиодермия, фурункулез,
гидраденит, грибковые инфекции кожи (кандидамикоз, дерматомикоз), ногтей, слизистых оболочек (молочница), внутренних органов?
✓ Диагностировались ли у больного в последние три года абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, парапроктит, цистит, пиелонефрит, другие инфекции мочеполовой системы, язвенная болезнь, колит, энтероколит, хламидиоз, микоплазмоз, папиломатоз?
✓ Диагностировались ли доброкачественные и/или злокачественные опухоли, менингоэнцефалит, сепсис, перитонит, пневмонии более одного раза в течение жизни, туберкулез, сифилис, малярия, стафилококковый эндокардит, паразитарные инвазии (лямблиоз, описторхоз, дифиллоботриоз, токсоплазмоз и пр.)?
✓ Болел ли пациент после 16 лет корью, краснухой, эпидемическим паротитом (свинкой), вирусным гепатитом А, ветряной оспой, опоясывающим герпесом, стоматитом?
✓ Диагностировались ли заболевания, вызываемые различными инфекциями, у которых затяжное/рецидивирующее течение?
✓ Встречались ли заболевания, устойчивые к стандартным методам лечения?
✓ Развивались ли осложнения основного заболевания?
✓ Медленно ли заживают у пациента раны ?
✓ Имеются ли врожденные аномалии? Страдает ли пациент или его родственники каким-либо онкологическим, аутоиммунным заболеванием, аллергиями?

Дополнительные вопросы
✓ у какого врача находится на диспансерном учете;
✓ профессиональные вредности и факторы внешней среды (контакт с химическими веществами, лекарствами, биопрепаратами, воздействие радиации, магнитного поля, высокие или низкие температуры, постоянные стрессовые ситуации);
✓ интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, нарушения питания;
✓ длительная терапия цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками;
✓ принадлежность к группам риска (наркомания, половые перверсии, хронический алкоголизм, курение);
✓ реакции на переливание крови и ее продуктов;
✓ патология беременности (бесплодие, выкидыши)

— развернутое исследование инфекционного статуса, зачастую с дополнительными исследованиями на гепатиты и урогенитальные инфекции;
— клинический анализ крови (определяется общее количество клеток иммунной системы в периферической крови);
— биохимический анализ крови, включающий в различных случаях ли-пидограмму, белковые фракции, коагулограмму, билирубин и другие показатели;
— бактериологическое исследование отделяемого из носа и мазка из зева или других органов;
— исследование на кишечный дисбактериоз (одной из важных характеристик для лечения и дальнейшего прогноза течения иммунных нарушений являются наличие и оценка
дисбиотических процессов кишечника).

Анализируя анамнез больного, следует попытаться найти причину возникновения иммунодефицита и составить предварительное заключение о наличии дефекта в том или ином
звене иммунной системы.

Зачастую больные с приобретенным иммунодефицитом могут достаточно четко определить сроки его возникновения. В этих случаях они указывают, что нарушения в
состоянии здоровья возникли у них после стресса, тяжелого заболевания, облучения, перегрузок и т.д. В качестве причин иммунодефицита могут быть также профессиональные
вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт с гербицидами, сверхвысокими частотами и др.; злоупотребление алкоголем, курение,
применение наркотиков.

Выяснение причины иммунодефицита очень важно, так как если она продолжает действовать, то рассчитывать на успех проводимой иммунотерапии не приходится. Следует
предпринять все возможное, чтобы попытаться устранить или, по крайней мере, уменьшить степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины иммунодефицита врач-иммунолог выявил тяжелую соматическую патологию, то иммунотерапию надо проводить совместно с врачом-терапевтом.

Тщательный анализ анамнеза позволяет сделать предварительное заключение о поражении определенного звена иммунитета. Наиболее важный момент — это анализ перечня
перенесенных заболеваний. В этом смысле важно опираться на знание болезней-«масок» иммунодефицита. Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения,
наличие аутоиммунной патологии, онкозаболеваний дают основание думать о возможных нарушениях в Т-клеточном звене иммунитета. В то же время, если у больного отмечается
целый ряд перенесенных бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии, анги-ны, аднексит и др.), то, скорее всего, можно предположить нарушение
гуморального звена иммунитета. В тех случаях, когда у пациента имеются данные о перенесенных им болезнях-«масках» как клеточного, так и гуморального иммунитета,
предполагается комбинированный тип поражения иммунной системы.

Достаточно трудно, скорее невозможно, клинически дифференцировать болезни- «маски» гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. Как в том, так и в другом
случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной природы. Решающими в этом случае будут данные лабораторных исследование иммунной системы.

Важно отметить, что практически всегда иммунные реакции нарушаются разнонаправлено — когда одни из них неадекватно понижаются, другие неадекватно
повышаются, что называется дисбалансом иммунной системы. Поэтому у больных с аллергией почти всегда наблюдаются и признаки недостаточности эффекторного звена
(хронические воспалительные процессы или склонность к частым ОРВИ и др.), а у пациентов с иммунодефицитными состояниями присутствует в какой-либо форме и симптоматика аллергии. Следует помнить, что при всяком длительно протекающем воспалительном процессе обязательно происходит местная сенсибилизация. И в этом еще одна опасность осложнений, которую несут хронические воспалительные процессы. В частности, хронические или частые бронхиты могут спровоцировать возникновение бронхоспазмов и бронхиальной астмы.

Объективный осмотр: посистемный осмотр пациента поможет определить диагноз заболевания и выявить признаки поражения иммунной системы. Специфических симптомов признаки дисфункции иммунной системы не имеют. Тем не менее при физикальном обследовании можно оценить состояние органов и тканей иммунной системы (лимфатических узлов, селезенки, миндалин), описать иммунопатологические реакции.

Посистемный осмотр пациента поможет определить диагноз заболевания и выявить признаки поражения иммунной системы. Специфических симптомов признаки дисфункции
иммунной системы не имеют. Тем не менее при физикальном обследовании можно оценить состояние органов и тканей иммунной системы (лимфатических узлов, селезенки, миндалин), описать иммунопатологические реакции.

Осмотр кожных покровов позволяет выявить многие патологические состояния. Нередко на коже появляются различные морфологические элементы, отражающие
разнообразные заболевания. Многие иммунопатологические состояния имеют специфические признаки поражения (атопический дерматит, СКВ, герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.).

Осмотр кожных покровов позволяет выявить многие патологические состояния. Различают следующие проявления поражения кожи, связанные с иммунными реакциями (рис.
39-50).

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системы

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системы

На коже тела и видимых слизистых могут быть и другие морфологические образования: папилломы, фибромы, ангиомы, меланомы, лимфомы и пр. При выявлении подобных образований пациента необходимо направить к хирургу или онкологу.

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системыИзучение лимфатических узлов — еще один из важнейших этапов диагностики иммунных нарушений. Лимфатические узлы в норме не видны и практически не прощупываются, они увеличиваются при многих инфекционных заболеваниях (рис. 51). В зависимости от
характера патологического процесса их размеры могут достигать до 3-4 см., а также увеличиваться локально только в одной области (подчелюстные, шейные и пр.) или в нескольких группах (генерализованная лимфаденопатия).

Состояние опорно-двигательной системы имеет большое значение для диагностики аутоиммунных заболеваний. Локализация, динамика развития, характер поражения, оценка нарушения функции позволяют достоверно установить диагноз и оценить степень иммунопатологических реакций при этих заболеваниях.

При оценке респираторной системы можно выявить инфекционно-воспалительные и аллергические реакции. В зависимости от иммунопатологических реакций могут преобладать
поражения того или иного отдела органов дыхания (ринит, ринофарингит, бронхит, пневмония и др.) с определенными данному уровню поражения проявлениями.

Часто при иммунопатологических состояниях встречаются поражения ЖКТ. Проявления инфекции и дисбиотические расстройства (вздутие живота, болезненность и урчание при пальпации, язык с грязно-белыми налетами и пр.) являются признаками гипоэргических реакций больного. Большое значение при осмотре придается печени и селезенки. Увеличение этих «иммунных» органов в большинстве случаев свидетельствует о дисфункции иммунитета. При этом следует обращать внимание на степень увеличения и плотность органов, а также их болезненность (рис. 52). Также для поражения печени характерна желтушность кожных покровов и иктеричность склер (рис. 53).

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, найденные при осмотре, обычно характеризуют тяжесть состояния больного (тахикардия, гипотония). Выявленные
признаки миокардита или перикардита сопровождают антителозависимый цитотоксический синдром.

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системы

Уровень интоксикации обычно характеризуют признаками поражения ЦНС (заторможенность, эйфория, сопор, кома).

Отдельно необходимо остановиться на клинических методах диагностики аллергических заболеваний, в которой огромная роль принадлежит выяснению этимологически значимого аллергена. К настоящему времени спектр определяемых аллергенов очень широк (табл.26) полный спектр их можно найти на сайте http://www.allergen.org/

Для диагностики аллергенов можно проводить кожные пробы. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени
сенсибилизации больного и стадии процесса. Показаниями для проведения кожных проб будут данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы
аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказания кожного тестирования:
— острая фаза аллергического заболевания;
— обострение сопутствующих хронических заболеваний;
— острые интеркурентные инфекционные заболевания, вираж туберкулиновых проб;
— декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;
— заболевания крови, онкозаболевания, системные и аутоиммунные заболевания;
— период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;

Основной спектр аллергенов

Таблица 26.
Таблица 26.

— судорожный синдром, нервные и психические болезни;
— беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла;
— возраст до 3 лет;
— анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе.

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системыНакожные пробы: капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарствам. Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля, каплю растворителя. Оценивают через 20 мин (рис.54).
1. Аппликационная проба.
Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительно обработанную 70%-м спиртом, наносят тампон, смоченный в растворе аллергена, и параллельно тампон с растворителем. Оценивают через 30 мин. Оценка кожной аппликационной пробы происходит аналогично капельной.
2. Скарификационные кожные пробы: с их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными
аллергенами. Одновременно можно поставить не более 10-15 проб. Причем при высокой степени сенсибилизации количество аллергена одного наименования ограничено (4-5 серий д/п).

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70%- м спиртом, затем наносят разными шприцами по капле 0,01%-го гистамина, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по две параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Обязательным условием является отрицательный результат с тест-контрольной жидкостью и положительный с гистамином.

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции на тест-контрольную жидкость. Это
бывает в тех случаях, когда имеется повышенная чувствительность кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты,
входящие в тест-контрольную жидкость.

Ложноотрицательные пробы с аллергенами возможны при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли), другом механизме
аллергической реакции, неправильном хранении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов или бронхолитиков.

3. Тест уколом (Prik-тест): проводится специальным иглодержателем. Он позволяет регулировать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Оценка проводится так же, как и оценка скарификационных проб.

4. Внутрикожные пробы: ставятся, главным образом, с инфекционными аллергенами (бактериальными, грибковыми и др.), при которых скарификационная реакция очень слабая. С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожа сгибательной поверхности предплечья или кожа на спине обрабатывается 70%-м спиртом, затем туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят
0,02 мл неинфекционного или 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.

Поскольку внутрикожное тестирование более чувствительно по сравнению со скарификационным, вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей
концентрации, чем при скарификационном тестировании. Внутрикожная проба менее специфична часто дает ложноположительные результаты, может спровоцировать
нежелательные осложнения (количество аллергенов не должно превышать 4 — 5). Оценка внутрикожной пробы проводится так же, как и оценка скарификационных проб.

Примером внутрикожной пробы может служить проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест, АО Генериум, Россия) для раннего выявления туберкулезной
инфекции. Содержит два антигена (ESAT6/CFP10), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении Диаскинтест® вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Препарат не вызывает реакцию на вакцинный штамм БЦЖ и именно поэтому может использоваться для раннего выявления как активного туберкулеза, так и латентной туберкулезной инфекции.

Провокационные тесты — это более достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения такие же, как и при кожном тестировании.
1. Назальный тест. Проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергических риносинуситов, трахеитов,
бронхитов, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.
2. Ингаляционный тест. Основные показания для проведения ингаляционного теста: выявление этиологически значимых аллергенов, неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм, оценка эффективности медикаментозного лечения, определение профессиональной пригодности пациента (обнаружение латентного бронхоспазма).
Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4-5-летнего возраста при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.
3. Подъязычная проба. Данный тест используют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую подъязычной области. При
пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8-1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при
появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний на коже, чихания, кашля.
4. Оральный тест. Тест используется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из питания
исключают исследуемый продукт. Затем вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.

Для объективной диагностики иммунопатологических состояний больного необходимо наблюдать в динамике.

На первичном приеме каждому поступившему пациенту определяется свой необходимый в данном случае объем диагностики, исходя из результатов осмотра, беседы с
больным и изучения всей представленной предыдущей медицинской информации и т.д. После получения всех результатов разрабатывается индивидуальный курс лечения данного пациента. На первом этапе диагностики можно не только установить нозологическую форму заболевания, но и предположить его этиологию и назначить иммунотерапию.

В дальнейшем проведение лабораторно-иммунологических исследований позволяет идентифицировать конкретные нарушения иммунной системы, подтвердить клинический
диагноз.

Затем через каждые 1-2 нед. проводятся повторные амбулаторные приемы для необходимой коррекции лечебного процесса.

Лечебный процесс следует вести до достижения стойкой нормализации здоровья, подтверждаемой не только хорошим самочувствием пациента, но и результатами объективных
исследований.

Через 2-3 мес. после первичной диагностики проводится повторные исследования для объективного определения изменений в состоянии пациента.

Следует отметить, что выявление причин иммунных нарушений у данного конкретного пациента — крайне сложная задача, так как организм есть единое взаимосвязанное целое, и
стоит в его деятельности измениться чему-либо одному, как в той или иной степени изменяется функция и всего остального. И что первично в этих нарушениях, и что является их
следствием — все это можно диагностировать только методами современной медицины, что  требует не только должной квалификации лечащего врача, но и наличия в его распоряжении соответствующей очень широкой диагностической базы как лабораторной, так и инструментальной. При этом огромное значение имеет не только объем проведенных исследований, но и их достоверность, так как именно достоверные результаты диагностических исследований являются основанием для успешного лечения.

Лабораторные и инструментальные исследования иммунной системы. Общепринято считать, что для диагностики иммунных нарушений необходимы специальные иммунологические исследования. Это отчасти верно. Хотя и другие лабораторные исследования дают значимую информацию о работе иммунной системы и причинах ее неадекватной работы.

Прежде всего, основным лабораторным тестом для оценки иммунитета является клинический анализ крови с оценкой количественных и качественных характеристик всех
классов форменных элементов и определение скорости оседания эритроцитов.

Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) характерно для воспалительных процессов в том числе, связанных с онкологическими заболеваниями, при вирусных и
бактериальных инфекциях, интоксикациях, инфаркте внутренних органов, гемобластозах.

При инфекциях (брюшной тиф и паратифы, бруцеллёз, туберкулёз, грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха, малярия, сыпной тиф), приёме лекарственных средств
(антибиотики, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, тиреостатики и др.), аутоиммунных заболеваниях, после воздействия ионизирующего излучения, при
истощении и кахексии, анемиях различного генеза, спленомегалии, алейкемических вариантах гемобластозов — определяется снижение количества лейкоцитов (лейкопения).

По своему составу лейкоциты не однородны, различные популяции лейкоцитов выполняют разные функции. К клеткам врожденного иммунитета следует отнести
нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и моноциты. Основная часть лимфоцитов относится к клеткам адаптивного иммунитета.

Наибольшую популяцию лейкоцитов составляют нейтрофилы. Основная их функция
— распознавание, захват, уничтожение бактерий и продуктов распада, получаемых в процессе адаптивного иммунитета. Традиционно считаясь индукторами воспалительной реакции, нейтрофилы способны параллельно включать механизмы, влияющие на ограничение и разрешение воспаления. Установлено, что нейтрофилы продуцируют цитокины,
принадлежащие к самым различным семействам, включая иммунорегуляторные, провоспалительные, противовоспалительные цитокины семейства фактора некроза опухоли
(TNF), хемокины, ангиогенные и фиброгенные факторы.

Средняя продолжительность жизни нейтрофила — 4-5 суток. При выходе из костного мозга в кровеносное русло нейтрофилы, прилипают к эндотелию кровеносного сосуда
(пристеночный пул), затем в течение 8-10 часов, поступают в периферические ткани.

При контакте с инфекционным агентом, стрессе, физических нагрузках и др. число нейтрофилов в крови может резко увеличится в течение нескольких часов. Это происходит за
счёт мобилизации пристеночного пула и ускорения выхода нейтрофилов из костного мозга. Нейтрофилией (нейтрофильным лейкоцитозом) считают повышение количества нейтрофилов более 7,0*109/л. Для правильной интерпретации гемограммы необходимо учитывать региональные нормы, т.к. нормальные диапазоны анализа крови могут варьироваться от лаборатории к лаборатории.

Выделяют шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза:
1. без ядерного сдвига — увеличение количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза;
2. с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево — увеличение содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5 %) на фоне абсолютной нейтрофилии
(характерно для легкого течения инфекций и воспалений). Указывает на незначительное снижение реактивности организма.
3. с регенеративным ядерным сдвигом влево — на фоне нейтрофилии и увеличенного содержания палочкоядерных форм появляются метамиелоциты (более 1%);
(характерно для гнойно-септических процессов, является критерием остроты процесса, указывает на высокий уровень резистентности организма);
4. с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево — появление в гемограмме миелоцитов и промиелоцитов при значительно выраженном лейкоцитозе, эозинофилы часто
вообще отсутствуют (анэозинофилия). Подобная картина является тревожным прогностическим признаком, указывающим на неблагоприятное течение инфекционных и
гнойно-септических заболеваний. Иногда в крови могут обнаруживаться нормальные (а не опухолевые) миелобласты, а суммарное количество лейкоцитов может быть выше 50*109/л. Такое гиперактивное состояние опасно последующим истощением костного мозга и развитием костномозговой недостаточности.
5. с дегенеративным ядерным сдвигом влево — повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов сопровождается появлением значительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы и т. д.). Дегенеративный ядерный сдвиг влево является показателем
угнетения функциональной активности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т. д.;
6. с дегенеративным ядерным сдвигом вправо — характеризуется появлением в гемограмме гиперсегментированных (свыше 5 сегментов) нейтрофилов, значительным
снижением или полным отсутствием палочкоядерных форм, что указывает на первичное подавление миелопоэза (наблюдается при лучевой болезни, некоторых видах анемий). Иногда может обнаруживаться и у практически здоровых людей. Слишком высокое повышение уровня лейкоцитов может быть следствием онкогематологического заболевания — острого или хронического лейкоза. При этом в мазке крови находят морфологически измененные клетки, а также незрелые формы лейкоцитов (бласты), которые в норме не должны выходить в периферическую кровь. Нейтропения — характеризуется аномально низким уровнем нейтрофилов (ниже 2,0*109/л). Снижение количества нейтрофилов менее 0,5*109/л ведет к серьезным расстройствам иммунитета. Степень тяжести определяется количеством клеток:
• Легкая степень тяжести нейтропении — 1,0-1,5*109/л
• Умеренная степень тяжести нейтропении — 0,5-1,0*109/л
• Тяжелая степень тяжести нейтропении — менее 0,5*109/л
Эозинофилы. Как и нейтрофилы, способны к фагоцитозу бактерий, однако, основная их роль — борьба с паразитами и контроль аллергических реакций. В циркулирующей крови
находятся от 30 минут до нескольких часов, после чего поступают в ткани.
Эозинофилией считается повышение их абсолютного количества более 0,5*109/л. Эозинофилия подразделяется на легкую (0,5-1,5*109/л), умеренную (от 1,5 до 5,0*109/л) или
тяжелую (более 5,0*109/л). В том случае, когда абсолютное количество эозинофилов сохраняется высоким на протяжении длительного времени, возможно возникновение
поражения внутренних органов, вызванное эозинофильной инфильтрацией и воздействием токсических продуктов кислорода и гранулярных белков.

Снижение количества эозинофилов (ниже 0,01*109/л или менее 0,5% для относительного содержания вплоть до полного исчезновения) может быть признаком заболеваний различной природы и разной степени тяжести (начала воспалительного процесса, тяжелой гнойной инфекции, шока, отравления тяжёлыми металлами, интоксикаций).

Базофилы. основная их функция — выброс гистамина и других медиаторов в аллергических реакциях различного типа. Базофилией считается увеличение их количества
более 0,2*109/л. Повышение базофилов в крови может быть физиологическим явлением или сопутствующим признаком некоторых заболеваний. Базофилия наблюдается при аллергиях, в том числе лекарственных, некоторых инфекциях (грипп, ветряная оспа, туберкулёз) язвенном колите, при злокачественных новообразованиях, определенных онкогематологических заболеваниях и анемиях. Базопению (уменьшение базофилов) очень трудно заметить, поскольку это самая низкая по количеству популяция циркулирующих лейкоцитов. Отсутствие базофилов может быть связано с тяжелой аллергической реакцией.

Моноциты. Предшественники макрофагов и дендритных клеток. Являются частью врожденного иммунного ответа, выполняют функции, сходные с функциями гранулоцитов, а
именно — распознавание, захват и уничтожение бактерий и грибов, однако помимо фагоцитарной активности они перерабатывают патогены и презентируют их клеткам
адаптивного иммунитета. Из кровотока моноциты в течении суток переходят в ткани, где дифференцируют в тканеспецифичные макрофаги. Макрофаги фагоцитируют погибшие
лейкоциты, повреждённые клетки, очищая очаг воспаления, регулируют процессы регенерации. Время жизни этих клеток может достигать нескольких лет.

Моноцитоз — увеличение абсолютного количества моноцитов более 1,0*109/л. Моноцитоз отмечается при злокачественных новообразованиях, острых и хронических
инфекционно-воспалительных процессах, состоянии после перенесённого инфекционного заболевания, аутоиммунных заболеваниях. Индикатором раннего сепсиса является ширина распределения моноцитов (MDW). Использование Early Sepsis Indicator с показателем MDW более 20,0 U, позволяет эффективно диагностировать сепсис (рис. 55).

Рис.55 Гематологический анализатор UniCell DxH 800 (Beckman Coulter) использующий систему раннего обнаружения сепсиса.
Рис.55 Гематологический анализатор UniCell DxH 800 (Beckman Coulter) использующий систему раннего обнаружения сепсиса.

Наибольшим разнообразием отличаются лимфоциты. Основные клетки адаптивного иммунитета, которые за счет экспрессии на поверхности уникальных антигенных рецепторов
распознают различные антигены. В дальнейшем в зависимости от типа клетки они формируют гуморальный иммунитет (за счет синтеза антител различных классов) или клеточный иммунитет (формирования пула цитотоксических лимфоцитов). Часть лимфоцитов является клетками памяти, которые сохраняют информацию о ранее встречавшемся антигене. Они быстро пролиферируют и продуцируют большие количества антител при повторной встрече с известным антигеном. Лимфоциты обладают способностью синтезировать и секретировать в кровь различные белковые регуляторы — цитокины, посредством которых осуществляют координацию и регуляцию иммунного ответа. Часть лимфоцитов (NK- и NKT-клетки) обеспечивают противоопухолевый врожденный иммунитет.

Лимфоцитозом считается повышение абсолютного количества лимфоцитов более 5,0*109/л, лимфопенией снижение лимфоцитов менее 1,0*109/л.

Единичные морфологически измененные лимфоциты (атипичные мононуклеары), встречающиеся в мазке крови, не имеют диагностического значения. В значительном количестве атипичные мононуклеары появляются в крови пациентов с инфекционным мононуклеозом, ассоциированным с вирусом Эпштейна-Барра (EBV), но могут обнаруживаться и при других вирусных заболеваниях. К патологии можно отнести и появление в переферической крови плазматических клеток (антителообразующие клетки, которые должны находятся в лимфатических узлах и селезёнке).

Анализируя данные клинического анализа крови возможно определить тип и характер иммунного ответа. Тип реакции иммунной системы рассчитывается из соотношения абсолютного количества гранулоцитов и лимфоцитов и характеризует состояние врожденного и адаптивного иммунитета (табл. 27).

Определение типа реакции иммунитета по развернутому анализу крови

Таблица 27
Таблица 27

Определение типа реакции рассчитывается из соотношения процентного и абсолютного количества лимфоцитов в крови пациента и характеризует механизм реакции костного мозга, формирующий соответствующее состояние иммунной системы (табл. 28).

Характер реакции иммунитета по развернутому анализу крови

Таблица 28
Таблица 28

Выделенные иммунотипы позволяют в дальнейшем определить тактику иммунологических исследований, в том числе используя методы проточной цитометрии проводить топическую диагностику нарушений в отдельных звеньях иммунной системы.

Помимо данных лейкоцитарной формулы важным является определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC).

Снижение количества эритроцитов в единице объёма, гемоглобина и гематокрита свидетельствует об анемии (различной этиологии) или гипергидратации. Повышение – об обезвоживании (при выраженной диарее, рвоте, повышенном потоотделении, диабете, ожоговой болезни, перитоните), недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поликистозе почек, эритремии.

Понижение значений MCV (средний объём эритроцитов), MCH (среднее количества гемоглобина в 1 эритроците), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) характерно для железодефицитной анемии, анемии хронических заболеваний, некоторых видах гемоглобинопатий. Повышение значений MCV при В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии, апластической анемии, заболеваниях печени, гипотиреозе, аутоиммунной анемии.

Повышение значений RDW (Red cell Distribution Width, распределение эритроцитов по величине) связано с анемиями миелодиспластического, мегалобластного и сидеробластного типов, вследствие успешного лечения анемии, состояних после переливания эритроцитарной массы, холодовых аллергиях, хронических лимфолейкемиях, гипергликемии. При анемия хронических заболеваний, анемия вследствие острой кровопотери, апластической анемии, генетически обусловленных заболеваниях (талассемия, наследственные мембранопатии, наличие гемоглобина E) не характерно увеличение RDW

Тромбоциты – фрагменты мегакариоцитов, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбоциты циркулируют от 7 до 12 суток. Около одной трети всегда временно удерживаются в селезенке. Количество тромбоцитов, как правило, от 140*109/л до 440*109/л.  Низкая концентрация тромбоцитов (тромбоцитопения) возникает из-за снижения образования (недостаточности синтеза тромбопоэтина) или увеличения разрушения. Повышенная концентрация тромбоцитов (тромбоцитоз) может быть врожденной, реактивной (увеличиваться под воздействием воспалительных цитокинов), либо обусловлена нерегулируемым производством (при некоторых миелопролиферативных новообразованиях).

Традиционно для диагностики воспалительных состояний и мониторинга их течения определяется неспецифический показатель, отражающий изменения белкового состава плазмы крови – скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При появлении в плазме крови большого количества белков острой фазы воспаления (фибриноген, С-реактивный белок, орозомукоид, альфа 1-антитрипсин, церулоплазмин и гаптоглобин) сила отталкивания между эритроцитами снижается, и эритроциты оседают быстрее. При острых воспалительных и инфекционных процессах   ус¬корение СОЭ наступает через 24 часа или  через несколько дней (2—4 дня), в период развертывания клинической картины заболевания,  после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов. Нормализация этого показателя после выздоровления происходит медленнее, и может занять от нескольких дней до двух, и более, недель.

При анемии СОЭ повышается в соответствии с уменьшением числа эритроцитов и гематокрита. Некоторые морфологические варианты эритроцитов также могут оказывать влияние на СОЭ: анизоцитоз, сфероцитоз и дрепаноцитоз ингибируют агрегацию эритроцитов; макроциты имеют заряд, соответствующий их массе, и оседают быстрее.

Не маловажными являются биохимические исследования, определяющие различные компоненты иммунной системы.

При количественном определение фракций общего белка крови выделяют 6 стандартных фракций: 1 — альбумины 2 — альфа1-глобулины, 3 — альфа2-глобулины, 4 — бета1- глобулины 5 — бета-2 глобулины 6 — гамма-глобулины.

 Альфа1-глобулины — это белки острой фазы воспаления: альфа1-антитрипсин –основной компонент этой фракции (ингибитор многих протеолитических ферментов — трипсина, химотрипсина, плазмина и т. д.), а также альфа1-кислый гликопротеин (орозомукоид). Альфа2-глобулины — альфа2-макроглобулин, гаптоглобин, церулоплазмин (острофазные белки участвующие в развитии инфекционных и воспалительных реакций). Бета-глобулины состоят из трансферрина, гемопексина, компонентов комплемента.

Альфа1-глобулины — это белки острой фазы воспаления: альфа1-антитрипсин –основной компонент этой фракции (ингибитор многих протеолитических ферментов — трипсина, химотрипсина, плазмина и т. д.), а также альфа1-кислый гликопротеин (орозомукоид). Альфа2-глобулины — альфа2-макроглобулин, гаптоглобин, церулоплазмин (острофазные белки участвующие в развитии инфекционных и воспалительных реакций). Бета-глобулины состоят из трансферрина, гемопексина, компонентов комплемента.

Гамма-глобулины — это иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM, IgE), представляющие собой антитела, которые обеспечивающие адаптивное гуморальное звено иммунитета.

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системыИзменения отдельных фракций белков сыворотки крови зависят от многих причин (наследственных, острых или хронических заболеваний). Например, при миеломной болезни на электрофореграмме выявляются дополнительные фракции парапротеинов (моноклонального или М-белка), концентрация которого может быть более 15 г/л.

 

Самым быстрым и чувствительным индикатором повреждения тканей при новообразовании, воспалении, некрозе, травме является белок острой фазы С-реактивный белок (СРБ), который стимулирует фагоцитоз, активирует классическую систему комплемента, участвует во взаимодействии Т- и В-лимфоцитов.

Синтезируется преимущественно в гепатоцитах, за счет индукции антигенами, иммунными комплексами, бактериями, грибами, при некрозе тканей. При этом концентрация СРБ в плазме возрастает очень быстро (в первые 4-8 часов после повреждения) и весьма значительно (в 20-100 раз, а иногда и в 1000 раз).  Величина СРБ (нормальная концентрация в плазме здорового человека – 1,0 мг/л) высоко коррелирует с активностью заболевания и стадией процесса.  При бактериальной инфекции наблюдаются  самые высокие уровни  СРБ (100 мг/л и выше). При эффективной терапии уровень СРБ снижается уже на следующий день,  если нет – необходимо более эффективное антибактериальное лечение. Это позволяет использовать мониторинг СРБ для наблюдения за течением болезни и контролем адекватности терапии.

При вирусной инфекции уровень СРБ повышается незначительно (меньше 20 мг/л), что позволяет отличить вирусные инфекции от бактериальных. Но при нейтропении у взрослого пациента уровень СРБ более 10 мг/л может быть единственным объективным указанием на бактериальную инфекцию.

При злокачественных опухолях возможны различные изменения уровней СРБ, так как их интенсивность зависит от присоединения инфекции, некроза тканей, нарушения функций органов из-за непроходимости  респираторных путей или желудочно-кишечного тракта, влияния иммуносупрессии и химиотерапии.  Некрозы тканей (инфаркт миокарда, опухолевый некроз тканей почки, легких, толстого кишечника) вызывают такой же сильный острофазный ответ, как и бактериальная инфекция. Если при высоком уровне СРБ нет явных признаков воспаления, больного следует   обследовать на онкозаболевания.

Определение других белков острой фазы количество которых увеличивается (фибриноген, сывороточный амилоид А и Р, эозинофильный катионный белок) или уменьшается (преальбумин, альбумин, трансферин) при воспалении в клинической практике применяется реже.

На состояния иммунной системы большое влияние оказывают нарушения обменных процессов и/или функции отдельных органов и систем.

Важным являются для диагностики белкового обмена общий уровень белка и альбумина. Снижение их количества менее 60 г/л и 30 г/л соответственно свидетельствуют о белковой недостаточности. Это можно расценивать как причину иммунных нарушений.

О нарушении углеводного обмена будет свидетельствовать повышение/понижение уровня глюкозы (гипергликемия более 6 ммоль/л, гипогликемия менее 4 ммоль/л). Глюкоза основной субстрат энергетического обмена человека. В опухолевых клетках идет активное потребление глюкозы за счет гликолиза с последующим образованием лактата. Лактоацидоз (значение лактата более 2,2 ммоль/л) основная причина слабости и утомления.

По рекомендациям ВОЗ тестом для выявления нарушений углеводного обмена является определение гликированного гемоглобина. Показатель  ≥6.5% — критерий сахарного диабета, <6% — отсутствие нарушений углеводного обмена.

На нарушение липидного обмена будет указывать увеличение или снижение уровня холестерина (норма от 3 до 5,2 ммоль/л).

На недостаточность функции печени будет указывать уровень билирубина более 30 ммоль/л, АлАТ – более 35 Ед/л. На недостаточность функция почек — повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут.) или отношение альбумина к креатинину мочи > 30 мг/г.

На нарушение системы регуляции агрегатного состояния крови указывают изменения показателей содержания плазменных факторов и тромбоцитов более чем на 20% от границ физиологической нормы. Повышение уровня ЛДГ наблюдается при любых заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и разрушением клеток. В связи с этим она является важным маркером тканевой деструкции. Несмотря на то, что увеличение активности фермента не указывает на какую-то определенную болезнь, определение активности его изоферментов в комплексе с другими лабораторными анализами помогает  в диагностике локализации повреждения.

Лактацидоз (повышение значений лактата —  продукта анаэробного метаболизма глюкозы (гликолиза) у онкологических больных проявление метаболических нарушениях с развитием ацидоза и эндотоксикоза.

Одними из важнейших и простых методов диагностики являются микроскопические и цитологические исследования.

Микроскопическое исследование соскобов кожи, ногтевых пластинок, волосяных фолликулов используется для диагностики поверхностных микозов кожи, ее придатков и демодекоза. Выявление спор и мицелия дерматофитов, плесневых грибов (Scopulariopsis brevicaulis, Реnicillium spp. и др.) или псевдомицелия дрожжеподобных грибов рода Candida и их сочетаний с очагов поражения ногтевых пластинок является подтверждением онихомикоза. Наличии в препарате клещей, личинок, яиц, пустых яйцевых оболочек клеща рода Demodex позволяют определить причину фолликулитов и акне. Исследование отделяемого мочеполовых органов позволяет оценить состояние эпителия, качественный состав микрофлоры (морфотипы), дать полуколичественную оценку общей микробной обсемененности, выявить воспаление, поставить диагноз кандидоза, трихомониаза и гонореи.

Цитологическое исследование позволяет оценить структуру клеток в материале, полученном различными способами из патологического очага с целью установления диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений. Так, цитологическое исследование мазков с шейки матки является высокоэффективным скриниг-тестом по раку этой локализации, при этом значительно увеличивается относительная частота обнаружения рака в ранних и доклинических стадиях.

Цитологическое исследование мокроты или отделяемого из носа (риноцитограмма) позволяет оценить качественный и количественный состав клеток, характерных для аллергических, инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолей.

Рис.55. Микроскопия периферической крови. Грибы в нейтрофиле.
Рис.55. Микроскопия периферической крови. Грибы в нейтрофиле.

Оценка степени выраженности лейкоцитарной реакции, проявление фагоцитоза, его завершенность позволяет оценить степень тяжести воспаления. Так, например, незавершенный фагоцитоз позволяет определить недостаточность фагоцитарного звена иммунитета (рис. 55).

Для видовой идентификации микроорганизмов, определения чувствительности к лекарственным препаратам необходимо культуральное исследование.

Большое значение для здоровья человека принадлежит нормальной микробиоте (табл.29). Микробиота – устойчивое сообщество микроорганизмов, обитающих на определённом участке организма хозяина.

Состав биотопов

Глава 6. Клинические методы исследования иммунной системы
Таблица 29

На определении специфических антигенов и антител микроорганизмов основана диагностика инфекционных заболеваний. Наличие той или иной инфекции свидетельствует о нарушении функции иммунитета, при этом некоторые инфекции патогномоничны для нарушения того или иного звена иммунитета (табл.30).

Сочетание инфекции с поражением звена иммунитета

Таблица 30
Таблица 30

Особо важное значение имеют эти исследования при инфекциях, повреждающие иммунную систему – ВИЧ, ВЭБ, герпесвирус человека 8 тип, онкогенных вирусах – вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус гепатита D, папилломовирусов (табл.31).

Папилломовирусная инфекция

табл.32
табл.31

Выявление различных антигенов важно для ранней диагностики рака, который можно диагностировать уже в стадии равновесия (табл.32) совместно с другими лабораторными и инструментальными исследованиями.

Опухолевые маркеры

Таблица 32.
Таблица 32.

Инструментальные методы исследования обычно уточняют изменения, происходящие в различных органах и системах. Наиболее информативными являются магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ), а в некоторых случаях позиционно-эмиссионная томография (ПЭТ). Ультразвуковые исследования (УЗИ) печени, селезенки, периферических лимфоузлов, тимуса и других органов. Необходимо обратить внимание на то, что флюорография и рентгенография при дифференциальной диагностике практического значение в настоящее время не имеют.

Проанализировав клинические и лабораторные исследования, необходимо выделить основные иммунологические синдромы заболевания, что дает основание сформулировать предварительный иммунологический диагноз (см. главу 10).

вверх

Заказать обратный звонок