Клиническая диагностика иммунной системы основана на выявление иммунных нарушений используя классические подходах диагностики заболеваний. При иммунопатологические состояниях вовлечены многие органы и системы организма человека, поэтому внимательное обследование больного, анализ всех даже мелких второстепенных признаков позволяют поставить наиболее достоверный диагноз. Необходимо отметить, что все обнаруженные симптомы (объективные и субъективные) следует оценивать в динамике, так как они постоянно изменяются в зависимости от клинического состояния. На первом этапе проводится расспрос больного, выясняются жалобы на момент осмотра. Вначале устанавливается наличие общепатологических симптомов (лихорадка, слабость, нарушение сознания, снижение веса и др.), а затем активным опросом по органам и системам выявляют основные и второстепенные признаки, уточняя их по времени, интенсивности, продолжительности, локализации и т.д. Уже на данном этапе врач составляет представление о преобладающей патологии. При характеристике жалоб больного необходимо их уточнять, обращая внимание на определенные выше синдромы с детальным восстановлением всего хода заболевания.

Для иммунопатологических состояний наибольший интерес представляют следующие проявления.
1. Повышение температуры тела является одним из главных признаков воспалительной реакции, как при инфекциях, так и при аутоиммунных заболеваниях,
опухолях, некоторых формах аллергии. По температурной кривой можно определить диагноз заболевания (малярия, возвратный тиф, паразитарные инвазии, бруцеллез и пр.). Для вирусных инфекций характерно, что продолжительность лихорадки не превышает 5 дней, наоборот длительное повышение температуры тела (свыше месяца) свидетельствует о хроническом течении инфекционного (бактериального) или другого воспалительного процесса. Отсутствие температурной реакции при инфекциях говорит о недостаточности
макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета. Для объективной оценки такой реакции необходимо производить измерения температуры тела через 2 ч. с построением
температурной кривой.

2. Боли, их локализация и интенсивность, особенности проявления непосредственно свидетельствуют о поражении определенного органа. При этом выраженность какой-либо органной патологии может доминировать в клинической картине заболевания и служит основанием для определения диагноза. Боли характерны при инфекционных и других поражениях любого органа, а в суставах являются почти универсальным симптомом ревматических болезней. Головная боль — один из признаков интоксикации и т.д.

3. Реакция дыхательных путей (кашель, одышка, чихание, заложенность носа) есть проявление инфекционных или аллергических поражений респираторного тракта человека.
Кашель — защитная реакция организма при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или иного инородного образования. Под одышкой понимается субъективное ощущение больным нехватки воздуха, сдавливание груди; крайняя степень — удушье (приступ удушья — астма).

4. Реакция ЖКТ (рвота, диарея, запоры, желтуха). Диарея (понос) — учащенное (свыше 2-х раз в сутки) выделение жидких испражнений. Многообразие ее причин — наиболее
частое возникновение острых проявлений (до 2-х нед.), связанных с микробными поражениями и аллергическими реакциями. Хронические диареи (продолжающиеся более 2­
х нед. или имеющие рецидивирующее течение) могут быть при нарушениях микробного соотношения в кишечнике, аутоиммунных заболеваниях и опухолях. По этим же причинам у пациента могут быть и запоры. По набору жалоб можно ориентировочно судить об уровне поражения ЖКТ.

5. Желтушное окрашивание кожи (желтуха) — хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только врача, но и больного. Одна из причин ее — это
хроническая вирусная инфекция, другие тяжелые инфекции, аутоиммунные поражения печени. 6. Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в диагностике
иммунопатологий. Это связано с тем, что они встречаются при многих иммунопатологических состояниях и отчетливо заметны. Экзантемы весьма разнообразны, они различаются по характеру отдельных элементов, локализации, этапности высыпания, наличию зуда.

7. Отделяемое из очага воспаления имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Г нойные (зеленое, желтое) выделения характерны для бактериальных инфекций,
при вирусных инфекциях и аллергических реакциях — бесцветное серозное отделяемое. При грибковых поражениях отделяемое невыраженное с белым оттенком.

8. При всех реакциях иммунитета задействованы лимфатическая система и непосредственно лимфатические узлы. Нередко пациент сам обращает внимание на их
увеличение и болезненность.

Анализ анамнестических данных — основной этап в постановке диагноза дисфункции иммунной системы. Анализ анамнеза позволяют выявить основные синдромы иммунных нарушений, понять причины, приведшие к формированию дисфункций, определить прогноз и эффективность лечения, наследственную предрасположенность к иммунопатологиям.

Для первичного приема пациенту следует подготовить всю имеющуюся, предыдущую медицинскую документацию в возможно более полном объеме. Это могут быть: все медицинские, амбулаторные карты с места жительства (начиная с детской медицинской карты с периода новорожденности), с места учебы и работы и пр; выписки из других лечебных учреждений, в которых пациент проходил лечение амбулаторно или был госпитализирован; все сохранившиеся результаты клинико-лабораторных анализов и аппаратных исследований (за возможно более длительный период времени); все данные о ранее проводившихся (по любому поводу!) видах лечения.
Анализируя документацию и проведя расспрос пациента, следует выяснить, как часто он болеет вирусными, бактериальными и грибковыми инфекциями (грипп и другие ОРВИ,
бронхит, пневмония, ангины, гайморит и другие синуситы, пиелонефрит, фурункулез и т.д.), какова в настоящее время, и прошлая, их частота, преимущественная локализация. Носят ли эти заболевания затяжной характер, есть ли очаги хронической инфекции, имеется ли рецидивирующая герпетическая инфекция, хронический вирусный гепатит, дисбактериоз. Определить возможность регенеративных процессов (как заживают раны, другие повреждения).
Грубые иммунодефициты позволяют длительно персистировать в организме различным видов патогенной бактериальной и вирусной микрофлоры, в том числе хламидиям, ВГЧ, ВЭБ, ЦМВ, энтеровирусам, вирусам гепатита В и С, вирусам папилломы человека и другим внутриклеточным инфекциям. Все это ведет не только к дальнейшему осложнению состояния организма человека, но и вызывает риск появления онкологических изменений, особенно, если у ближайших родственников больного уже отмечались случаи таких заболеваний. Очень грубые формы иммунодефицитов вызывают ВИЧ-инфекции, что даже дало «второе» название этой инфекции — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В процессе своей жизнедеятельности в организме больного ВИЧ-инфекция вызывает дальнейшее усугубление тяжести иммунопатологического состояния и в большинстве случаев приводит к возникновению СПИД-ассоциированных заболеваний.

На грубые нарушения функции иммунной системы указывают аллергические и аутоиммунные заболевания у пациента и его ближайших родственников.
При наличии аллергических реакций необходимо установить: какая пища, лекарства и другие факторы вызывают зуд, сыпь на коже, приступы удушья, отеки различной
локализации, немотивированный внезапный насморк. Возникают ли эти состояния немотивированно или связаны с чем-то еще. Предположительно выявить этиологически
значимый аллерген. Установить факторы риска, способствующие развитию аллергийнаследственная предрасположенность, влияние окружающей среды (климата, погоды,
физических факторов, сезонности). Определить влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т.д.). Оценить клинический эффект от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.

Также необходимо выявить у больного опухоли различных типов и локализаций, анемии и лейкопении, увеличение лимфатических узлов, наличие у родственников
лимфопролиферативных и онкологических заболеваний.

Суммарно для оценки иммунной системы можно предложить ответить на следующие вопросы и, чем больше вопросов, на которые пациент ответит «Да», тем ориентировочно
сильнее расстройства функции иммунной системы (табл.25).

Как правило, даже при возникновении сравнительно легких форм иммунопатологий у человека отмечается: снижение работоспособности; склонность к частой заболеваемости;
общее ухудшение качества жизни; у ребенка понижается способность к обучению.

Более грубые иммунопатологии приводят и к более тяжелым нарушениям здоровья: аллергиям (аллергический дерматит, поллиноз, нейродермит, атопический дерматит и пр.);
иммунодефициту (частые ОРВИ, хронический ринит, бронхит, ларингит, фарингит, ангина, аденоиды, хроническая пневмония и усталость, стрептодермит/стрептодермия,
стафилодермит/стафилодермия, микоз, кандидоз, молочница, трихофития и др.).

При сборе анамнеза у детей необходимо уделять внимание на: характер течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации;
наличие внутриутробной гипоксии, что может способствовать ранней сенсибилизации плода; характер вскармливания ребенка и диету кормящей матери в период естественного
вскармливания (период лактации); время введения прикормов, соков, их объемов и кратности.

Особенно сложные отдаленные последствия вызывают иммунопатологические состояния в детском возрасте, когда идет быстрое формирование ребенка. Основы здоровья
человека, в основном, закладываются во время внутриутробного развития и на первом году жизни. Нарушение развития в эти периоды приводит к существенным изменениям
нормального функционирования организма в дальнейшем. Во время вынашивания беременности это в основном: токсикозы беременности; угроза самопроизвольного
прерывания беременности (угроза выкидыша); различные заболевания и применение лекарственных препаратов; работа или жизнь будущей мамы в условиях, связанных с
вредностью, особенно в первой половине беременности.

Серьезные иммунные нарушения могут возникать в результате поступления (особенно длительного) в организм токсичных веществ (в том числе промышленных,
сельскохозяйственных, бытовых, многих пищевых добавок и консервантов и др.), воздействия ионизирующей радиации, а также электромагнитных полей и волн, особенно метрового, дециметрового и сантиметрового диапазонов.

Дополнительно достаточно большой объем информации можно получить, анализируя:
— результаты всех ранее проведенных по любому поводу диагностических исследований как нормальных (в них разброс различных параметров в пределах нормы индивидуален), так и патологически измененных;
— ранее сделанные по любому поводу инструментальные исследования;

Вопросы для выявления иммунопатологии

Основные вопросы
✓ Часто ли бывают простудные заболевания (> 4 раз в году у взрослых и 6 раз у ребенка)?
✓ Бывает ли без причины температура 37,0 — 37,5o C раз в неделю или чаще?
✓ Выявляются ли заболевания органов дыхания чаще 2 раз в год? Кашель более 1 мес?
Кашель с отделением мокроты в течение года более 2 мес? Отделение мокроты суммарно в течение года более 1 мес? Возникает ли чувство удушья (при простудных
заболеваниях, при цветении растений, на пыль, без видимых причин)? Отмечается ли заложенность и зуд в носу, чихание, обильное выделение из носа?
✓ Поражения ЖКТ. Диарея, продолжающаяся более 2 нед. или имеющая рецидивирующее течение, желтуха?
✓ Имеются ли хронические воспалительные заболевания (хронический бронхит, тонзиллит, отит, простатит, цистит, уретрит, нефрит, гайморит, фронтит,
синусит и т.д.)? Носят ли болезни затяжной характер с госпитализацией? ✓ Диагностировались ли у пациента хронический вирусный гепатит (В, С, Д и др.), герпес
с обострением чаще 2 раз в течение года, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ-инфекция, дисбактериоз кишечника, аллергические реакции, аутоиммунные заболевания?
✓ В течение года были хронических синуситов (гайморит, фронтит, этмоидит), ангина, отит, обострение бронхита с гнойным отделяемым, пиодермия, фурункулез,
гидраденит, грибковые инфекции кожи (кандидамикоз, дерматомикоз), ногтей, слизистых оболочек (молочница), внутренних органов?
✓ Диагностировались ли у больного в последние три года абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, парапроктит, цистит, пиелонефрит, другие инфекции мочеполовой системы, язвенная болезнь, колит, энтероколит, хламидиоз, микоплазмоз, папиломатоз?
✓ Диагностировались ли доброкачественные и/или злокачественные опухоли, менингоэнцефалит, сепсис, перитонит, пневмонии более одного раза в течение жизни, туберкулез, сифилис, малярия, стафилококковый эндокардит, паразитарные инвазии (лямблиоз, описторхоз, дифиллоботриоз, токсоплазмоз и пр.)?
✓ Болел ли пациент после 16 лет корью, краснухой, эпидемическим паротитом (свинкой), вирусным гепатитом А, ветряной оспой, опоясывающим герпесом, стоматитом?
✓ Диагностировались ли заболевания, вызываемые различными инфекциями, у которых затяжное/рецидивирующее течение?
✓ Встречались ли заболевания, устойчивые к стандартным методам лечения?
✓ Развивались ли осложнения основного заболевания?
✓ Медленно ли заживают у пациента раны ?
✓ Имеются ли врожденные аномалии? Страдает ли пациент или его родственники каким-либо онкологическим, аутоиммунным заболеванием, аллергиями?

Дополнительные вопросы
✓ у какого врача находится на диспансерном учете;
✓ профессиональные вредности и факторы внешней среды (контакт с химическими веществами, лекарствами, биопрепаратами, воздействие радиации, магнитного поля, высокие или низкие температуры, постоянные стрессовые ситуации);
✓ интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, нарушения питания;
✓ длительная терапия цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками;
✓ принадлежность к группам риска (наркомания, половые перверсии, хронический алкоголизм, курение);
✓ реакции на переливание крови и ее продуктов;
✓ патология беременности (бесплодие, выкидыши)

— развернутое исследование инфекционного статуса, зачастую с дополнительными исследованиями на гепатиты и урогенитальные инфекции;
— клинический анализ крови (определяется общее количество клеток иммунной системы в периферической крови);
— биохимический анализ крови, включающий в различных случаях ли-пидограмму, белковые фракции, коагулограмму, билирубин и другие показатели;
— бактериологическое исследование отделяемого из носа и мазка из зева или других органов;
— исследование на кишечный дисбактериоз (одной из важных характеристик для лечения и дальнейшего прогноза течения иммунных нарушений являются наличие и оценка
дисбиотических процессов кишечника).

Анализируя анамнез больного, следует попытаться найти причину возникновения иммунодефицита и составить предварительное заключение о наличии дефекта в том или ином
звене иммунной системы.

Зачастую больные с приобретенным иммунодефицитом могут достаточно четко определить сроки его возникновения. В этих случаях они указывают, что нарушения в
состоянии здоровья возникли у них после стресса, тяжелого заболевания, облучения, перегрузок и т.д. В качестве причин иммунодефицита могут быть также профессиональные
вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт с гербицидами, сверхвысокими частотами и др.; злоупотребление алкоголем, курение,
применение наркотиков.

Выяснение причины иммунодефицита очень важно, так как если она продолжает действовать, то рассчитывать на успех проводимой иммунотерапии не приходится. Следует
предпринять все возможное, чтобы попытаться устранить или, по крайней мере, уменьшить степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины иммунодефицита врач-иммунолог выявил тяжелую соматическую патологию, то иммунотерапию надо проводить совместно с врачом-терапевтом.

Тщательный анализ анамнеза позволяет сделать предварительное заключение о поражении определенного звена иммунитета. Наиболее важный момент — это анализ перечня
перенесенных заболеваний. В этом смысле важно опираться на знание болезней-«масок» иммунодефицита. Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения,
наличие аутоиммунной патологии, онкозаболеваний дают основание думать о возможных нарушениях в Т-клеточном звене иммунитета. В то же время, если у больного отмечается
целый ряд перенесенных бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии, анги-ны, аднексит и др.), то, скорее всего, можно предположить нарушение
гуморального звена иммунитета. В тех случаях, когда у пациента имеются данные о перенесенных им болезнях-«масках» как клеточного, так и гуморального иммунитета,
предполагается комбинированный тип поражения иммунной системы.

Достаточно трудно, скорее невозможно, клинически дифференцировать болезни- «маски» гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. Как в том, так и в другом
случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной природы. Решающими в этом случае будут данные лабораторных исследование иммунной системы.

Важно отметить, что практически всегда иммунные реакции нарушаются разнонаправлено — когда одни из них неадекватно понижаются, другие неадекватно
повышаются, что называется дисбалансом иммунной системы. Поэтому у больных с аллергией почти всегда наблюдаются и признаки недостаточности эффекторного звена
(хронические воспалительные процессы или склонность к частым ОРВИ и др.), а у пациентов с иммунодефицитными состояниями присутствует в какой-либо форме и симптоматика аллергии. Следует помнить, что при всяком длительно протекающем воспалительном процессе обязательно происходит местная сенсибилизация. И в этом еще одна опасность осложнений, которую несут хронические воспалительные процессы. В частности, хронические или частые бронхиты могут спровоцировать возникновение бронхоспазмов и бронхиальной астмы.

Объективный осмотр: посистемный осмотр пациента поможет определить диагноз заболевания и выявить признаки поражения иммунной системы. Специфических симптомов признаки дисфункции иммунной системы не имеют. Тем не менее при физикальном обследовании можно оценить состояние органов и тканей иммунной системы (лимфатических узлов, селезенки, миндалин), описать иммунопатологические реакции.

Посистемный осмотр пациента поможет определить диагноз заболевания и выявить признаки поражения иммунной системы. Специфических симптомов признаки дисфункции
иммунной системы не имеют. Тем не менее при физикальном обследовании можно оценить состояние органов и тканей иммунной системы (лимфатических узлов, селезенки, миндалин), описать иммунопатологические реакции.

Осмотр кожных покровов позволяет выявить многие патологические состояния. Нередко на коже появляются различные морфологические элементы, отражающие
разнообразные заболевания. Многие иммунопатологические состояния имеют специфические признаки поражения (атопический дерматит, СКВ, герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.).

Осмотр кожных покровов позволяет выявить многие патологические состояния. Различают следующие проявления поражения кожи, связанные с иммунными реакциями (рис.
39-50).

На коже тела и видимых слизистых могут быть и другие морфологические образования: папилломы, фибромы, ангиомы, меланомы, лимфомы и пр. При выявлении подобных образований пациента необходимо направить к хирургу или онкологу.

Изучение лимфатических узлов — еще один из важнейших этапов диагностики иммунных нарушений. Лимфатические узлы в норме не видны и практически не прощупываются, они увеличиваются при многих инфекционных заболеваниях (рис. 51). В зависимости от
характера патологического процесса их размеры могут достигать до 3-4 см., а также увеличиваться локально только в одной области (подчелюстные, шейные и пр.) или в нескольких группах (генерализованная лимфаденопатия).

Состояние опорно-двигательной системы имеет большое значение для диагностики аутоиммунных заболеваний. Локализация, динамика развития, характер поражения, оценка нарушения функции позволяют достоверно установить диагноз и оценить степень иммунопатологических реакций при этих заболеваниях.

При оценке респираторной системы можно выявить инфекционно-воспалительные и аллергические реакции. В зависимости от иммунопатологических реакций могут преобладать
поражения того или иного отдела органов дыхания (ринит, ринофарингит, бронхит, пневмония и др.) с определенными данному уровню поражения проявлениями.

Часто при иммунопатологических состояниях встречаются поражения ЖКТ. Проявления инфекции и дисбиотические расстройства (вздутие живота, болезненность и урчание при пальпации, язык с грязно-белыми налетами и пр.) являются признаками гипоэргических реакций больного. Большое значение при осмотре придается печени и селезенки. Увеличение этих «иммунных» органов в большинстве случаев свидетельствует о дисфункции иммунитета. При этом следует обращать внимание на степень увеличения и плотность органов, а также их болезненность (рис. 52). Также для поражения печени характерна желтушность кожных покровов и иктеричность склер (рис. 53).

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, найденные при осмотре, обычно характеризуют тяжесть состояния больного (тахикардия, гипотония). Выявленные
признаки миокардита или перикардита сопровождают антителозависимый цитотоксический синдром.

Уровень интоксикации обычно характеризуют признаками поражения ЦНС (заторможенность, эйфория, сопор, кома).

Отдельно необходимо остановиться на клинических методах диагностики аллергических заболеваний, в которой огромная роль принадлежит выяснению этимологически значимого аллергена. К настоящему времени спектр определяемых аллергенов очень широк (табл.26) полный спектр их можно найти на сайте http://www.allergen.org/

Для диагностики аллергенов можно проводить кожные пробы. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени
сенсибилизации больного и стадии процесса. Показаниями для проведения кожных проб будут данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы
аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказания кожного тестирования:
— острая фаза аллергического заболевания;
— обострение сопутствующих хронических заболеваний;
— острые интеркурентные инфекционные заболевания, вираж туберкулиновых проб;
— декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;
— заболевания крови, онкозаболевания, системные и аутоиммунные заболевания;
— период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;

Основной спектр аллергенов

— судорожный синдром, нервные и психические болезни;
— беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла;
— возраст до 3 лет;
— анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе.

Накожные пробы: капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарствам. Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля, каплю растворителя. Оценивают через 20 мин (рис.54).
1. Аппликационная проба.
Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительно обработанную 70%-м спиртом, наносят тампон, смоченный в растворе аллергена, и параллельно тампон с растворителем. Оценивают через 30 мин. Оценка кожной аппликационной пробы происходит аналогично капельной.
2. Скарификационные кожные пробы: с их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными
аллергенами. Одновременно можно поставить не более 10-15 проб. Причем при высокой степени сенсибилизации количество аллергена одного наименования ограничено (4-5 серий д/п).

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70%- м спиртом, затем наносят разными шприцами по капле 0,01%-го гистамина, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по две параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Обязательным условием является отрицательный результат с тест-контрольной жидкостью и положительный с гистамином.

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции на тест-контрольную жидкость. Это
бывает в тех случаях, когда имеется повышенная чувствительность кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты,
входящие в тест-контрольную жидкость.

Ложноотрицательные пробы с аллергенами возможны при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли), другом механизме
аллергической реакции, неправильном хранении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов или бронхолитиков.

3. Тест уколом (Prik-тест): проводится специальным иглодержателем. Он позволяет регулировать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Оценка проводится так же, как и оценка скарификационных проб.

4. Внутрикожные пробы: ставятся, главным образом, с инфекционными аллергенами (бактериальными, грибковыми и др.), при которых скарификационная реакция очень слабая. С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожа сгибательной поверхности предплечья или кожа на спине обрабатывается 70%-м спиртом, затем туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят
0,02 мл неинфекционного или 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.

Поскольку внутрикожное тестирование более чувствительно по сравнению со скарификационным, вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей
концентрации, чем при скарификационном тестировании. Внутрикожная проба менее специфична часто дает ложноположительные результаты, может спровоцировать
нежелательные осложнения (количество аллергенов не должно превышать 4 — 5). Оценка внутрикожной пробы проводится так же, как и оценка скарификационных проб.

Примером внутрикожной пробы может служить проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест, АО Генериум, Россия) для раннего выявления туберкулезной
инфекции. Содержит два антигена (ESAT6/CFP10), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении Диаскинтест® вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Препарат не вызывает реакцию на вакцинный штамм БЦЖ и именно поэтому может использоваться для раннего выявления как активного туберкулеза, так и латентной туберкулезной инфекции.

Провокационные тесты — это более достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения такие же, как и при кожном тестировании.
1. Назальный тест. Проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергических риносинуситов, трахеитов,
бронхитов, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.
2. Ингаляционный тест. Основные показания для проведения ингаляционного теста: выявление этиологически значимых аллергенов, неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм, оценка эффективности медикаментозного лечения, определение профессиональной пригодности пациента (обнаружение латентного бронхоспазма).
Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4-5-летнего возраста при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.
3. Подъязычная проба. Данный тест используют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую подъязычной области. При
пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8-1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при
появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний на коже, чихания, кашля.
4. Оральный тест. Тест используется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из питания
исключают исследуемый продукт. Затем вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.

Для объективной диагностики иммунопатологических состояний больного необходимо наблюдать в динамике.

На первичном приеме каждому поступившему пациенту определяется свой необходимый в данном случае объем диагностики, исходя из результатов осмотра, беседы с
больным и изучения всей представленной предыдущей медицинской информации и т.д. После получения всех результатов разрабатывается индивидуальный курс лечения данного пациента. На первом этапе диагностики можно не только установить нозологическую форму заболевания, но и предположить его этиологию и назначить иммунотерапию.

В дальнейшем проведение лабораторно-иммунологических исследований позволяет идентифицировать конкретные нарушения иммунной системы, подтвердить клинический
диагноз.

Затем через каждые 1-2 нед. проводятся повторные амбулаторные приемы для необходимой коррекции лечебного процесса.

Лечебный процесс следует вести до достижения стойкой нормализации здоровья, подтверждаемой не только хорошим самочувствием пациента, но и результатами объективных
исследований.

Через 2-3 мес. после первичной диагностики проводится повторные исследования для объективного определения изменений в состоянии пациента.

Следует отметить, что выявление причин иммунных нарушений у данного конкретного пациента — крайне сложная задача, так как организм есть единое взаимосвязанное целое, и
стоит в его деятельности измениться чему-либо одному, как в той или иной степени изменяется функция и всего остального. И что первично в этих нарушениях, и что является их
следствием — все это можно диагностировать только методами современной медицины, что  требует не только должной квалификации лечащего врача, но и наличия в его распоряжении соответствующей очень широкой диагностической базы как лабораторной, так и инструментальной. При этом огромное значение имеет не только объем проведенных исследований, но и их достоверность, так как именно достоверные результаты диагностических исследований являются основанием для успешного лечения.