Глава 17. Устранение патогенного агента

Устранение патогенного агента – основной метод в лечении больных с иммунопатологическими состояниями. Сложно получить положительный результат лечения без санационных мероприятий, этиотропной терапия и нормализация микрофлоры.

Санационные мероприятия. Основным мероприятием при лечении больного с иммунными нарушениями является санация патогенного очага. Обычно это хирургические вмешательства. Данная операция приводит к уменьшению интоксикации, подавлению инфекции, как в очаге, так и в организме больного в целом. Характер вмешательства зависит от основного заболевания и является прерогативой хирургов.

Однако санация подразумевает не только хирургические мероприятия. При лечении заболеваний верхних дыхательных путей (ангина, ОРВИ, острые и хронические синуситы и т.д.) это полоскание горла, и промывание носа с применением гипертонического раствора и/или противовоспалительными и антибактериальными средствами. При бронхитах и пневмониях ингаляции и вибромассаж, применение муколитиков, при заболеваниях мочеполовой системы — гигиенические процедуры, с использованием антибактериальных средств. Важным является местное применения антисептиков (табл.90).

Антисептики

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 90

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия выполняют защитную функцию, аналогичную функции иммунной системы. Назначение препаратов обосновывается этиологией заболевания, его патогенезом с учетом физиологических особенностей организма, тяжестью и периодом болезни. Разделение таких препаратов на группы по преимущественной активности базируется на классификации возбудителей инфекционных заболеваний человека. Выделяют антибактериальные (антибиотики, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, нитроимидазолы, нитрофураны); противогрибковые; противовирусные; противопротозойные; противогельминтные препараты.

Антибактериальные препараты представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. Их можно классифицировать по механизму действия, химической структуре, типу действия на микробную клетку (табл.91).

Классификация антибактериальных препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 91

Классификация антибактериальных препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 92

Классификация антибактериальных препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 93

Основным показанием к антибактериальной терапии является наличие бактериальной инфекции (в некоторых случаях допускается применение антибиотиков в качестве профилактике). При этом главное и решающее в выборе антибактериального средства — это возбудитель и его чувствительность к избранному препарату.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма служит хорошим подспорьем клиницисту для выбора препарата. При этом забор материала для микробиологических исследований необходимо брать до начала антибактериальной терапии, срок транспортировки материала от забора до посева на среду не должен превышать 2 ч.. Для предварительной диагностики необходимо прибегать к экспресс-методам по этиологической диагностике, к которым относятся микроскопия мазка, окрашенного по Граму, методы прямой иммунофлюоресценции определения АГ в мокроте или мазке со слизистых. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно, и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости следует произвести смену антибиотика.

Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и необходимо ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Необходимо знать региональную ситуацию с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у больного риска инфицирования данными устойчивыми возбудителями. Многие инфекционные поражения — полимикробные, и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.

Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии определяется с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 92). Больным с иммунными нарушениями предпочтительнее назначать препараты бактерицидного действия: β-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фосфомицин, фторхинолоны.

Однако в реальной жизни врач крайне редко располагает достоверными данными о возбудителе и обычно ориентируется на спектр действия имеющихся антибиотиков, региональных особенностях приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам, клиническим свойствам течения болезни и своего опыты (табл.93). Нередко в клинической практике используется комбинированная антибиотикотерапия. Она показана при: смешанных инфекциях; необходимости предупреждения развития устойчивости микроорганизмов к антибиотику; усилении антибактериального эффекта; недостаточной чувствительности возбудителей к моноантибиотикам. При применении комбинированной терапии необходимо учитывать антагонистическое взаимодействие антибиотиков, что объясняется их механизмом действия на микробную клетку. Оптимальной является комбинация двух бактерицидных антибактериальных средств. При лечении бактериальных инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя следует учитывать разную степень проникновения антибактериальных препаратов в клетку. Наиболее активны макролиды и фторхинолоны, которые хорошо проходят в клетку и оказывают антибактериальный эффект на внутриклеточные бактерии. При инфекциях центральной нервной системы важно, чтобы антибактериальный препарат хорошо проникал через гематоэнцефалический барьер, это — левомицетин, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, нитроимидазолы, флуконазол. Только при воспалении проникают – пенициллины, цефалоспарины и тетрациклины.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от клинического течения нозологической формы. Обычная продолжительность антибиотикотерапии 7 — 10 дней. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяются 10 — 14 сут. Оценка эффективности проводимой терапии проводится через 48 — 72 ч после ее начала. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2 — 4 суток. Если через 48 ч (реже 72) делается вывод о неэффективности проводимой терапии, необходима коррекция лечения.

Спектр действия антибактериальных средств при заболеваниях человека

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 92

Применение антибактериальных средств при заболеваниях человека

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 93-1

Применение антибактериальных средств при заболеваниях человека

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 93-2

Применение антибактериальных средств при заболеваниях человека

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 94

Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не установлен. Если он установлен, и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение — назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз.

В большинстве случаев антибиотики используются в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности в зависимости от степени, которой редуцируется доза. При лечении септической или осложненной инфекции нередко используются высшие дозы антибактериальных средств, введение которых начинается, как правило, парентерально. Пероральная терапия возможна, если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и тканях или когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются. При циклических, но не рецидивирующих инфекциях антибактериальный препарат можно отменить через 1 – 2 дня после получения клинического эффекта. При циклических, но рецидивирующих болезнях антибактериальное лечение продолжают столько времени, сколько болезнь протекала бы без этиотропной терапии. При ациклических инфекциях, к числу которых относится сепсис, а также большинство заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, антибактериальные препараты назначают в эмпирически установленные оптимальные сроки с учетом клинического выздоровления.

При лечении антибактериальными препаратами необходимо иметь в виду вторичную резистентность микроорганизмов. К β-лактамам, тетрациклинам, линкозамидам, левомицетину, ванкомицину, фосфомицину, фторхинолонам, нитрофуранам, нитроимидазолам вторичная устойчивость развивается медленно («пенициллиновый» вид резистентности), а к аминогликозидам, макролидам, рифамицинам, фузидину, производным 8-оксихинолина, хинолонам I и II поколения — быстро («стрептомициновый» вид резистентности). Поэтому эти препараты следует назначать курсом не более 5 — 7 дней или комбинировать с другими антибактериальными препаратами.

При планировании комплексной этиопатогенетической терапии необходимо учитывать взаимное усиление возможных побочных (нежелательных) эффектов антибиотиков, патогенетических препаратов и алкоголя. Данные о несовместимости лекарственных веществ с антибиотиками указаны в инструкциях к этим препаратам и комбинации указанных препаратов не рекомендуют для применения на практике, поскольку они в той или иной степени неблагоприятны для пациентов. В группу лекарственных веществ, комбинации которых с антибиотиками следует особо внимательно контролировать, включают антикоагулянты, антидиабетические вещества, соли металлов, диуретики, ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Иногда коррекция антибактериальной терапии требуется не из-за неэффективности препарата, а в связи с развитием побочных эффектов. Отмена применяемого антибиотика нужна во всех случаях развития аллергических реакций (нередко аллергические реакции возникают на 6 — 7-й день лечения). Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо по жизненным показаниям, то следует продлить лечение препаратами других групп (препараты «резерва»). В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно лечить любым β-лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, которым не свойственны отмеченные нежелательные явления. Наиболее часто при антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Если проводимая терапия эффективна и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно в зависимости от конкретных обстоятельств назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.

Одним из рациональных подходов к применению антимикробной терапии является ступенчатая терапия (двухэтапное применение антиинфекционных препаратов) — переход с парентерального на непарентеральный (чаще пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния больного. Следует иметь в виду, что угрожающие жизни инфекции (бактериальный эндокардит, менингит и др.), на протяжении почти всего курса антибактериальной терапии требуют парентерального назначения антибиотиков, тогда как при инфекциях мочевыводящих путей могут быть с самого начала препараты прописаны перорально.

Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода больного на пероральный путь введения антибиотика; ориентиром могут служить стадии инфекции. Выделяют три стадии инфекционного процесса у больных, находящихся на стационарном лечении.

I стадия продолжается 2-3 дня и сопровождается нестабильной клинической картиной: возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, поэтому чаще всего назначают препарат широкого спектра действия.

На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии.

На III стадии (примерно через 7 дней от начала заболевания) наступает выздоровление, и антибактериальная терапия завершается.

Оптимальным временем для перевода больного на пероральную терапию является II стадия инфекционного процесса. Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода на второй этап ступенчатой терапии при следующих клинических критериях – отсутствие лихорадки (температура тела <38o С в течение 24-48 ч) и нарушения всасывания в ЖКТ, тенденция к нормализации клинического анализа крови, СРБ отрицательный, улучшение/стабилизация клинической картины, возможность перорального приема пищи и жидкости. Хорошо если к этому времени выделен возбудитель и определена его чувствительность к антибиотику.

Побочное действие антибиотиков. В процессе антибиотико- и химиотерапии нужно не только хорошо знать противомикробную активность применяемых для лечения препаратов, но и представлять возможность побочного их действия, его патогенез, формы проявления, профилактику и лечение. Побочное действие антибиотиков и химиопрепаратов в основном сводится к аллергическим, токсическим реакциям или зависит от побочного химиотерапевтического эффекта – реакция бактериолиза, дисбактериоз, суперинфекции и др.

Клинические проявления аллергических реакций выражаются в виде анафилактического шока, поражения кожи, слизистых оболочек, отека Квинке, астматического бронхита.

Проявления токсических реакций характеризуются четкой симптоматикой и возникают чаще аллергических. При приеме аминогликозидов могут развиваться: неврит слухового нерва, поражение зрительного нерва, вестибулярные расстройства, полиневрит, токсическое поражение почек. Тетрациклины, рифампицин, эритромицин, сульфаниламиды обладают гепатотоксичным действием. Патологическое влияние на кроветворную систему могут оказывать хлорамфеникол, рифампицин, стрептомицин. Токсически действуют на ЖКТ тетрациклин, эритромицин, амфотерицин и др.

Противомикробные препараты могут вызвать дисбактериоз, снижение напряженности иммунного ответа организма, что в конечном итоге проявляется реинфекцией или суперинфекцией. Вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника может развиться гиповитаминоз.

Противогрибковые химиопрепараты. Это достаточно обширный класс разнообразных химических соединений как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза, обладающих специфической активностью в отношении патогенных грибов. В зависимости от химической структуры они разделяются на несколько групп, отличающихся по особенностям спектра активности, фармакокинетике и клиническому применению при различных грибковых инфекциях (табл.94).

С клинической точки зрения препараты необходимо применять в зависимости от формы грибковых заболеваний (микозов) (табл.95).

Классификация противогрибковых препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 95

Спектр действия противогрибковых препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 96

Противовирусные препараты. Спектр противовирусных препаратов в последнее время значительно увеличился. Благодаря чему стало возможно практически полностью излечить хронические инфекции (ВГС) и/или добиться стойкой ремиссии (ВИЧ, ХГВ). Противовирусные препараты предназначены для лечения конкретной вирусной инфекции, реже используются в профилактических целях. В последнее время производятся попытки классифицировать противовирусные препараты по механизму действия с учетом жизненного цикла вируса (табл.96), однако к клинической практике удобнее рассматривать препараты к конкретному вирусу (грипп, герпесы, гепатиты, ВИЧ-инфекции и др.)

Глава 17. Устранение патогенного агентаПротивогерпетические препараты.

Основным противогерпетическим препаратом является аналог нуклеозидов – ацикловир и его версии валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Все эти лекарственные средства блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса герпеса человека в том числе Herpes simplex типы 1 и 2, Varicella zoster, Epstein-Barr и цитомегаловируса.

Ганцикловир по структуре, метаболизму и механизму действия очень близок к ацикловиру, но значительно более токсичен. Рассматривается как препарат для лечения ЦМВ. Ганцикловир, как правило, вводится только внутривенно, реже применяется внутрь.

Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии. Резистентность к противогерпетическим препаратам – редкое явление, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом.

Препараты против вирусов респираторного тракта. При лечении ОРВИ учитываю большое количество разновидностей патогенных вирусов (более 2000) этиотропная терапия отсутствуют. Исключения составляет грипп и коронавирус (см. ниже). В тяжелых случаях при ОРВИ особенно вызванное РС-вирусом рекомендовано применять рибавирин. Аналогичным действием обладает триазавирин. Они действуют против широкого спектра РНК- содержащих вирусов в том числе вирусов ОРВИ и гриппа, ротавирусной инфекции, серозных менингитах, клещевом энцефалите, лихорадке Денге и других геморрагических лихорадках в том числе вызванной вирусом Эбола. Препаратами как для лечение, так и для профилактики в том числе не только ОРВИ, но и других вирусных инфекций стоит рассматриваться альфа интерфероны.

Глава 17. Устранение патогенного агентаПрепараты против коронавируса. В связи с глобальной пандемией 2020 года поиск препаратов против коронавируса активно ведется, но на момент выхода книги можно представить только фавипиравир (авифавир, арепливир, коронавир). Препарат ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, участвующую в репликации не только вируса гриппа, но и других РНК-овых вирусов. Доказано его ингибирующее действие на вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

 

 

Классификация противовирусных препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 96

Противогриппозные препараты. В мире для лечения гриппа рекомендуется три группы препаратов: препараты, блокирующие депротеинизацию вирусов за счет блокирования М2-каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин); ингибиторы нейроаминидазы препятствующие откреплению вирионов от поверхности инфицированной клетки (осельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), перамивир (рапиваб), ланинамивир (инавир)); ингибитор инициацию синтеза мРНК балоксавира марбоксил (ксофлюза).

В России также рекомендуются к применению ингибиторы слияния (фузии) – нобазит и умифеновир. Несмотря на частичную или полную устойчивость к препаратам, в том числе последнего поколения, их применение оправдано, так как непонятно есть ли у данного конкретного возбудителя устойчивость к препарату. Так же доказано, что при применении противогриппозных препаратов снижается тяжесть симптомов, сокращается продолжительность заболевания, уменьшается частота вторичных осложнений. Препараты для лечения гриппа и ОРВИ целесообразно использовать в первые три дня заболевания т.к. от этого зависит эффективность лечения.

Глава 17. Устранение патогенного агентаПрепараты для лечения клещевого энцефалита и геморрагических лихорадок. Растущий уровень заболеваемости, развитие тяжелых форм болезни, хронизация процесса не оставляет сомнения в поиски новых методов терапии. К сожалению, до настоящего времени с позиций доказательной терапии этиотропные препараты для лечения этих заболеваний отсутствуют. С позиций патогенетической терапии обосновано применение альфа интерферонов, которые блокируют сборку вируса. Специфические иммуноглобулины в высоких титрах к этим инфекциям блокируют адсорбцию вируса на клетки-мишени.

При клещевом энцефалите в России активно применяется йотантипирин (как ингибиторы слияния (фузии), триазавирин и рибонуклеаза (как средство, блокирующее синтез вирусной РНК). Хороший эффект от применения рибаверина блокирующие синтез вирусной РНК. В некоторых случаях при хроническом клещевом энцефалите удается добиться стабилизирующего эффекта, усиливая специфический иммунитет вакциной. Вакцину для профилактики клещевого энцефалита вводят подкожно тремя курсами: первый курс по 0,5-1,0 мл трехкратно с интервалами в 5 дней; второй курс через 4-5недель по 0,5-1,0 мл трехкратно с интервалами в 3 дня; третий курс через 5-6 месяцев трехкратно по 1,0 мл через 1 день.

Антиретровирусные препараты. Основная задача проведения антиретровирусной терапии используя несколько препаратов достигнуть нулевой вирусной нагрузки. Комбинация препаратов собирается из двух, трёх или четырёх компонентов. Все компоненты относятся к различным группам (табл.96). Это нуклеозидные, нуклеотидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов.

Применение АРВП проводится под контролем врачей-инфекционистов в специализированных медицинских учреждениях (центрах по профилактике и борьбе со СПИД, инфекционных больницах). В последнее время выпускаются уже готовые комбинации препаратов с однократным приёмом препаратов в сутки, что повышает эффективность проводимой терапии. Современные варианты лечения практически не имеют побочных эффектов, безопасны для человека и состоят в приёме одной таблетки в сутки либо одной инъекции в один или два месяца.

Антиретровирусные препараты не излечивают от СПИДа и не предупреждают заражение ВИЧ, однако снижение вирусной нагрузки до менее 20—50 копий/мл способствуют восстановлению количества CD4-лимфоцитов и, формированию адекватного иммунного ответа. Благодаря этому не развивается СПИД, не формируются заболевания, ухудшающие качество жизни больного. Увеличивается продолжительность и качество жизни. ВИЧ-положительный человек с нулевой вирусной нагрузки ничем не отличается от ВИЧ-отрицательных людей.

Препараты для лечения вирусного гепатита В.

Для лечения хронического гепатита В (ХГВ) в настоящее время используется долгосрочная терапия аналогами нуклеоз(т)идов, которые принимаются внутрь 1 раз в день. У пациентов с нетяжелыми формами заболевания также возможно проведение монотерапии пегилированным интерфероном альфа в течение 48 недель с возможным увеличением длительности у отдельных пациентов с HBeAg-негативным ХГВ. Острый гепатит В не требует назначения противовирусной терапии. Однако, больным с молниеносными формами и/или сопутствующей дельта-инфекцией и/или с проявлениями иммунных нарушений лечение показано.

Согласно действующим в настоящий момент рекомендациям EASL 2017 года, при ХГВ начало терапии может быть рассмотрено по результатам оценки сочетания трех критериев:

  • уровень ДНК вируса гепатита В (ВГВ);
  • уровень АЛТ в сыворотке крови;
  • тяжесть заболевания печени.

Лечение должно быть обязательно назначено пациентам с HBeAg-позитивным или негативным ХГВ; пациентам с циррозом печени и любым определяемым уровнем ДНК ВГВ (независимо от уровня АЛТ); пациентам с ДНК ВГВ>20000 МЕ/мл  и АЛТ>2 ВГН (независимо от тяжести поражения печени по гистологическому исследованию).

Долгосрочное применение высокоактивных аналогов нуклеоз(т)идов с высоким барьером резистентности является терапией выбора вне зависимости от тяжести поражения печени. Предпочтительными в качестве монотерапии являются препараты ETV (энтекавир), TDF (тенофовира дизопроксила фумарат) и TAF (тенофовира алафенамид). Не рекомендуются к применению препараты ламивудин и телбивудин.

Кроме того, учитывая профиль безопасности TDF при долгосрочном применении, в некоторых случаях следует отдавать предпочтение назначению ETV и TAF. TAF по сравнению с TDF обеспечивает сходные показатели вирусологической супрессии, более высокую частоту нормализации АЛТ и лучшую переносимость

Показания к предпочтительному применению ETV или TAF вместо TDF (У пациентов, ранее получавших аналоги нуклеоз(т)идов, применение TAF более предпочтительно, чем ETV):

В случае развития резистентности к ламивудину, телбивудину или энтекавиру, рекомендуется переключение на TDF или TAF. В случае резистентности к TDF или TAF – переключение на ETV ( при отсутствии опыта терапии ламивудином ) или добавление к режиму ETV ( в случае, если есть резистентность к ламивудину ). При множественной резистентности рекомендуется переключение на ETV в комбинации с TDF или TAF.

Глава 17. Устранение патогенного агентаПредставителем нового класса противовирусных средств для лечения ХГВ с дельта-агентом является булевиртид. Механизм противовирусного действия объясняется высокоспецифичным и стабильным связыванием с расположенным на поверхности гепатоцитов транспортным белок, отвечающий за реабсорбцию желчных кислот в печени и используемым HBV и HDV в качестве рецептора для проникновения в клетку. Булевиртид препятствует присоединению к нему вирусов, блокирует проникновение вирусов в клетку и последующие этапы их репликации. Не происходит образование новых вирусных частиц и поражение здоровых гепатоцитов. Наряду со снижением вирусной нагрузки происходит уменьшение воспалительного и цитолитического процессов в печени. Замедляется прогрессирования фиброза и цирроза печени и уменьшает риск связанных с ними осложнений.

Препараты для лечения вирусного гепатита С. В терапии хронического гепатита С (ХГС) произошел существенный прорыв в последние годы. Внедрение высокоэффективных режимов на основе ПППД позволило достигать излечения у более 95% пациентов независимо от генотипа вируса. Согласно Главной целью глобальной стратегии ВОЗ является элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения со снижением к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%.

Основные международные рекомендации (EASL, AASLD, ВОЗ) сходятся во мнении, что все пациенты с ХГС должны получать противовирусную терапию.

В 2020 году были обновлены рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), где также описаны и подходы по упрощенному подходу к диагностике и лечению ХГС (табл.97).

Рекомендации EASL 2020 по лечению ХГС (включая ко-инфекцию с ВИЧ) у пациентов старше 18 лет (EASLiver, EASL recommendations on treatment of hepatitis C – Final update of the series, Journal of Hepatology (2020), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.08.018.)

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 97

GLE/PIB — глекапревир/пибрентасвир (Mavyret)
SOF/VEL/VOX — софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (Vosevi) — не зарегистрирован в РФ
EBR/GZR — гразопревир/элбасвир (Zepatier)
цирроз – компенсированный цирроз печени (класс А по Child-Turcotte-Pugh)

Режим в одной таблетке для приема 1 раз в день независимо от приема пищи софосбувир/велпатасвир представляет собой универсальную опцию терапии ХГС, которая может быть использована у пациентов независимо от генотипа и степени фиброза печени, а также у пациентов с циррозом печени, в том числе декомпенсированным.

Комбинация глекапревир/пибрентасвир в виде 3х таблеток, принимаемых однократно в сутки во время еды, также может назначаться пациентам с любым генотипом вируса гепатита С без цирроза и с компенсированным циррозом печени. В случае декомпенсированного цирроза применение схемы глекапревир/пибрентасвир противопоказано в связи с тем, что в состав режима входит ингибитор протеазы глекапревир.

Противопротозойные препараты. Класс препаратов предназначенных для лечения инфекций, вызванных одноклеточными простейшими. В России наиболее распространенными из них являются ляблиоз, токсоплазмоз, трихомониаз, в мире – малярия, лейшманиоз, амёбиаз, трипаносомозы. В связи с большим распространением ВИЧ-инфекции актуальность приобретают криптоспоридиоз, изоспороз, пневмоцистоз. Основные группы препаратов и спектр их действия представлен в таблице (табл.98)

Спектр действия противопротозойных препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 98

Противоглистные средства. Арсенал препаратов, используемых при гельминтозах достаточно небольшой. Можно выделить производные бензимидазола (левамизол, мебендазол, албендазол) и препараты других химических групп (пирантела памоат, диэтилкарбамазин, никлозамид, празиквантел) (табл.99).

Антигельминтные препараты

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 99

Противогельминтный эффект производных бензимидазола обусловлен нарушением синтеза клеточного тубулина, нарушением биоэнергетики гельминтов и как следствие парализующим действием. И если мебендазол (вермокс) всасывается плохо (не более 10%), то альбендазол (немозол) обладает более высокой биодоступностью в тканях и способен проникать через ГЭБ и внутрь личиночных кист (при эхинококкозе, цистицеркозе). Производное пиримидина пирантел на гельминтов действует как деполяризующий миорелаксант.

Выраженным антигельминтным действием при многих гельминтозах обладает производное изохинолина празиквантель (бильтрицид). Его действие обусловлена генерализованным сокращением мускулатуры паразитов с последующим развитием стойкого паралича. Альтернативой при лечении ленточных гельминтов является никлозамид (фенасал), производное салициланилида Действие препарата связано с развитием паралича у гельминтов и уменьшением их устойчивости к протеолитическим ферментам ЖКТ. Ниже приведены схемы применения этих препаратов (табл.100).

Схемы применения основных антигельминтных препаратов

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 100

Коррекция дисбактериоза

Как описывалось выше нарушение состава микробной флоры связано с нарушениями функции иммунной системы организма человека. Поэтому нормализация кишечного дисбактериоза может быть одним из основных мероприятий по коррекции иммунных нарушений. При построении тактики рационального, индивидуального лечения и профилактики дисбактериоза кишечника врачу необходимо решить следующие задачи:

  1. Нормализовать работу кишечника (избавить больного от поносов и/или запоров).
  2. Санировать кишечника от патогенной и условно-патогенной флоры (бактериофаги, кишечные антисептики, фитонциды и антибактериальные препараты).
  3. Создать условия, способствующие более благоприятному развитию собственной флоры (аутофлоры) организма – коррекция нормальной микрофлоры кишечника с помощью различных пробиотиков, проведение энтеросорбции и энтеропротекции (карболен, полифепан, смекта и др.).
  4. Обеспечить функциональное питание.
  5. Сохранять и поддерживать микробную экологию кишечника.

Санации кишечника от патогенной и условно-патогенной микрофлоры обязательна у пациентов с III и IV степенями тяжести дисбиотического процесса, с признаками микробной контаминация кишечника. Препараты назначают с учетом вида и чувствительности возбудителя. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон). При хронических инфекциях предпочтение отдается кишечным антисептикам – интетрикс, энтероседива нифуроксазид, Целесообразно одновременно с ними или отдельно назначать и лечебные бактериофаги: коли, коли-протейный, стафилококковый, клебсиеллезный, «пиобактериофаг», поликомпонентные препараты. Решение о назначении того или иного антибиотика применяется с учетом лабораторных исследований в идеале с проведением антибиотикограммы. Как альтернатива предлагается при выявлении аэробных микроорганизмов пользоваться антибиотиками, при анаэробной – нитроимидозольными препаратами, при бактериально-кандидозном дисбалансе обязательно дополнительно антимикотики.

Как средство для санации кишечника рекомендуется иммуноглобулиновый комплексный препарат (КИП) представляющий собой белковые фракции сыворотки крови человека, лиофильно высушенные, и содержит IgA, M и G. В комплексном лечении и как монотерапию при I II степени дисбиоза для санации кишечника предлагаются сборы трав: на 1 этапе — шалфей, календула, крапива, зверобой, тысячелистник, донник, ольха и бадан; затем на 2 этапе — шиповник, крапива, смородина, клевер, элеутерококк, календул, рябина, анис и душиц.

Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника применяют три группы препаратов: пробиотики, пребиотики, синбиотики (табл.101).

Глава 17. Устранение патогенного агентаПробиотики – живые микроорганизмы, которые, при назначении в адекватных количествах приносить пользу здоровью хозяина. С позиций QPS (Qualified Presumption of Safety — квалифицированная презумпция безопасности) пробиотики могут содержать либо один штамм, либо смесь двух или более штаммов бактерий. Это 5 видов бифидобактерий (Bifidobacterium spp.), 33 вида лактобактерий (Lactobacillus spp.), а также Lactoccocus lactis, Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium freudenreichii и Streptococcus thermophilus.

Механизм действия пробиотиков связан с производством антимикробных веществ, ингибирование выработки бактериальных токсинов, иммуноактивное действие (по типу вакцины).

Пребиотики — субстрат, который избирательно используется микроорганизмами-хозяевами, приносящими пользу для здоровья. Это пищевые вещества в основном состоящие из некрахмальных полисахаридов и олигосахаридов, плохо перевариваемых человеческими ферментами.

Синбиотики представляет собой комбинацию пробиотика и пребиотика обладающих синергическим эффектом на физиологические функции и метаболизм человека в целом.

Препараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника

Глава 17. Устранение патогенного агента
Таблица 101

В качестве одного из эффективных способов лечения позволяющий полностью восстанавливать микробиоту кишечника является фекальные трансплантация. Она показала высокую эффективность при терапии псевдомембранозного колита (CDI). В настоящее время рассматривается возможность его применения при других патологических состояниях (воспалительные заболевания кишечника, атеросклероз, неалкогольные жировые заболевания печени, ожирение, нервно-психические заболевания, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью).

Задача поддержания нормального микробиоценоза толстой кишки осуществляется принципами функционального питания, включающего в себя прием пищевых волокон в различных формах, лечебных молочнокислых продуктов, содержащих ацидофильные бактерии и бифидобактерии («Бифидок», бифидумкефир, биойогурты). Кроме того, рекомендуется периодический, короткими курсами, прием хилак форте, травяных чаев и сборов.

Для стабилизации микробиоценоза толстой кишки необходимо постоянное его поддерживание, так как после прекращения приема биологически активных препаратов бактериологическое обследование через 2 – 4 нед. вновь выявляет состояние дисбактериоза в той или иной степени выраженности. С этой целью предложена методика пульстерапии: каждый последующий месяц на протяжении полугода пациенту проводят укороченные курсы лечения препаратами, которые использовались для первоначальной санации – кишечные антисептики 1 – 2 дня, а затем бактериальные препараты 7 – 10 дней. Одновременно продолжается постоянный прием витаминно-минеральных комплексов, травяных сборов, по показаниям применяются ферментные препараты.

вверх

Заказать обратный звонок