Глава 10. Иммунологический диагноз

Диагностика иммунных нарушений сопряжена с рядом проблем. Это связано со сложной многоуровневой организацией иммунной системы, высокой надежностью иммунитета с многочисленными компенсаторными механизмами, многочисленными регуляторными связями между компонентами иммунной системы и нервной и эндокринной системой. На эффективность иммунитета влияют многочисленные факторы как внутри, так и вне организма. Поэтому после проведения клинического осмотра и получения лабораторных исследований необходимо классифицировать имеющиеся иммунные нарушения для разработки стратегии и тактики эффективной терапии. Традиционно все нарушения функции иммунной системы классифицируют, исходя из проявления различных заболеваний. Во всем мире принято выделять:

1) первичные иммунодефициты;

2) вторичные иммунодефициты (ВИД);

3) аутоиммунные заболевания;

4) аллергии;

5) опухоли иммунной системы.

Нередко выделяют иммунопатологию, связанную с инфекцией и новообразованиями (иммунодефициты) и аутоиммунной патологией, и аллергией (аутореакции и/или гиперчувствительность). Но во всех этих случаях мы диагностируем не нарушения функции иммунной системы, а непосредственно определенные заболевания. Однако в патогенезе развития иммунопатологического состояния принимает участие, как правило, не один, а несколько типов реакций, при этом, учитывая клонально-селекционный тип реагирования иммунной системы, могут даже сочетаться гипоэргические и гиперергические типы реакций при одной и той же патологии. Исходя из этого в клинической работе необходимо определить наличие и охарактеризовать тот или иной иммунопатологический синдром, оценить степень его тяжести, выявить причины его возникновения, провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, сформировать именно иммунологический диагноз.

Схематично это можно описать как трехуровневый алгоритм диагностики нарушений функции иммунной системы. На первом этапе проводятся клинические исследования, на втором этапе анализируются лабораторные исследования, на третьем этапе проводятся иммунологические исследования с элементами топической диагностикой. На любом этапе как итог диагностики формируется иммунологический диагноз (предварительный, клинический, топический). В зависимости от диагноза определяется необходимая терапия и дальнейшая тактика ведения пациента (рис.78).

Предварительный диагноз нарушений функции иммунной системы не требует дополнительно специальных лабораторных исследований и базируется только на основании анализа клинических данных, что мы отмечали выше.

Традиционно при иммунопатологии принято выделять ряд синдромов: инфекционный, аутоиммунный, аллергический, пролиферативный. Но все они, как и большинство заболеваний сопровождаются реакцией иммунитета — воспалением.

Глава 10. Иммунологический диагноз
Рис.78. Принципы формирования иммунологического диагноза.

Наиважнейшим диагностическим шагом в диагностик иммунопатологии является выявление локальных (местных) и системных признаков воспаления. Основной клинический синдром местного воспаления описанием которого в практике занимаются большинство врачей.  Классически основными местными признаками воспаления описанные со времен Гиппократа являются припухание, боль, краснота, локальное повышение температуры и нарушение функции органа (рис.79).

Диагноз синдрома системного воспалительного ответа (ССВО или SIRS — systemic inflammatory response syndrome) появилось в связи с необходимостью повышения эффективности лечения сепсиса. Согласно принятой конвенции Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии, принятой на конференции в Чикаго в 1992 г. диагноз правомочен при наличии двух или более критериев указанных в таблице № 33.

В последнее время выделяют еще ряд синдромов, связанных с системным воспалением. CARS — синдром компенсаторного противовоспалительного ответа, MARS- синдром смешанного антагониста ответа, PICS — стойкое воспаление, иммуносупрессия и синдром катаболизма. Все они формируются за счет иммунных про- и противовоспалительных реакций обычно на инфекцию (табл.35).

Критерии синдрома системного воспалительного ответа

Таблица 35.
Таблица 35.

Исходя из этого в мировых критериях ССВО (табл.36) на основании клинических данных можно выделить две его разновидности I– преобладание провоспалительной реакции (фебрильная температура, лейкоцитоз и/или смещение лейкоцитарной формулы влево), II — преобладание провоспалительной реакции (гипотермия, лейкопения и/или лимфопения).

Реакций иммунитета при формировании синдромов системного ответа

Таблица 36.
Таблица 36.

В последующем по механизму развития воспаления следует выделять синдромы связанные с гипореактивным и гиперреактивным состоянием иммунной системы (рис. 80).

Рис.80. Синдромы и заболевания связанные с нарушением функции иммунной системы.
Рис.80. Синдромы и заболевания связанные с нарушением функции иммунной системы.

Синдромы гипореактивных (гипоэргических) состояний:

Рис.81. ВПЧ стоп
Рис.81. ВПЧ стоп
  1. Недостаточность (иммунодефицит) клеточно-эффекторного звена иммунитета, этот синдром проявляется одним или несколькими следующими признаками, а именно:
    — частые ОРВИ (более 4 раз в год);
    — клинически выраженные инфекции, вызванные группой вирусов герпеса (рецидивирующее течение герпеса 1 и 2 типа, 3 типа (герпес зостера), цитомегаловирусная инфекция, заболевания, вызванные вирусом Эпштена-Барр;

— все виды бородавок, остроконечные кондиломы, опосредованные папилломавирусом человека и контагиозным моллюском (рис.81);
— вирусные гепатиты (В, С, D, F, G);
— повторные детские инфекции и/или инфекции, развивающиеся после проведения вакцинации (у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых);
— вирусные энтериты;
— грибковые инфекции (кандидамикоз, дерматомикоз) кожи, ногтей, слизистых оболочек (молочница), внутренних органов, трихофития;
— все виды опухолевых процессов.

  1. Рис. 82. Ангина
    Рис. 82. Ангина

    Гуморально-эффекторный иммунодефицит (недостаточность) диагностирован при наличии у больного:

— бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (более 3-4 раз в год с затяжным течением, с остаточными явлениями в виде субфебрилитета, астении, ангина (рис.82));

— бактериальных инфекций легких (хронические бронхиты с бронхоспазмом или без него, пневмонии различной этиологии);

— бактериальных инфекций кожи и подкожной клетчатки (фурункулез, абсцессы, флегмоны, рецидивирующий парапроктит);

— инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит и др.);- других бактериальных инфекций: менингоэнцефалита, артрита, сепсиса и пр.;

— заболеваний пищеварительного тракта, вызванные бактериями (стоматит, пародонтит, гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, колит, энтероколит, холецистит, перитонит);

— дисбактериоз, в том числе кишечный.

Рис.83. Абсцесс голени
Рис.83. Абсцесс голени

3. Синдром недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена Диагностические признаки нередко идентичны признакам синдрома недостаточности гуморального звена иммунитета. Однако обычно при этом синдроме бактериальные инфекции протекают вяло, без высокой температуры и других признаков воспаления. Характерными признаками недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена считаются рецидивирующие абсцессы разных локализаций и локальные бактериальные инфекции (рис.83).

 

Рис. 84. Пролежень
Рис. 84. Пролежень

4. Гипорегенеративный синдром
Определяется тогда, когда после повреждения не происходит возмещение дефекта ткани, идентично погибшей, с восстановлением структуры и способности органа к выполнению специализированной функции (рис.84).

5. Синдром недостаточности регуляторного звена иммунитета.
Диагностируется при сочетании вышеописанных синдромов. При этом необходимо выделить некоторые особенности течения этих заболеваний, а именно:
— устойчивость к стандартной специфической терапии или быстрое развитие рецидива после лечения.
— затяжное или хроническое течение с частыми рецидивами (непрерывно рецидивирующие бактериальные и/или вирусные инфекции слизистых оболочек респираторного, желудочно-кишечного и мочеполового трактов, кожных покровов);
— активация условно-патогенной флоры, микст-инфекция, смена возбудителя в динамике болезни (как правило, на фоне специфической терапии), вовлечение в процесс других органов;

Синдромы гиперреактивных (гиперэргических) состояний:

Рис.85. Крапивница
Рис.85. Крапивница
  1. Реагиновый (анафилактический, атопический) синдром. Его развитие связано с действием IgE и частично с IgG на тучные клетки. Синдром проявляется реакциями, возникающими обычно через 5-30 мин. после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном. Они бывают общие (анафилактический шок) и местные (крапивница (рис.85), отек Квинке, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, аллергический ринит).

 

Рис. 86. Системная красная волчанка
Рис. 86. Системная красная волчанка

2. Антителозависимый цитотоксический синдром
(цитолитический или антителозависимая цитотоксическая гиперчувствительность). Он наблюдается при попадании в организм гомологичных антигенов, при лекарственной аллергии. Это один из механизмов развития аутоиммунных заболеваний, где в качестве антигена выступают собственные аутоантигены (рис.86).

 

3. Синдром патогенного воздействия иммунных комплексов
(рис.87). Проявления, обусловленные образованием иммунных комплексов, обычно связаны с хроническими персистирующими инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, поступлениями большого количества антигена в сенсибилизированный или интактный организм (сывороточная болезнь).

Клеточно-опосредованная цитотоксичность
(гиперчувствительность замедленного типа). Клинически это проявляется через 21–28 суток с развитием гранулемы (рис.88), способствующей ограничению инфекции. К основным заболеваниям с реакциями гиперчувствительности замедленного типа относятся проказа, туберкулез, шистосомоз, саркоидоз, болезнь Крона, бруцеллез, сифилис.

Принимая во внимание клонально-селекционный тип реагирования иммунной системы и то, что в развитии иммунных нарушений принимает участие, как правило, не один, а несколько типов реакций, по механизму действия выделяют смешанные, а по уровню нарушения – комбинированные иммунные нарушения.

Отдельным синдромом нужно выделить нарушения биотопом, прежде всего дизбиоз кишечника. Это клиникo-лaбoратoрный синдром, возникающий при заболевании и/или клинических ситуациях, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры определённой локализации. Основные причины дисбиозов представлены в таблице (табл. 37)

Основные причины, приводящими к нарушению микробиоты

Таблица 37
Таблица 37

Клиническими проявлениями дисбиоза можно разделить на локальные которые обычно связаны с проявлением какого-либо заболевания (колит, энтерит, вульвовагинит и др.) подверженные лабораторными исследованиями и/или и системные которые проявляются в виде повышенной утомляемости, слабости, нарушение сна и т.д. Анализируя клинико-лабораторные данные важно определить степень тяжести дисбактериоза. Это проводится при сопоставлении полученных результатов с референсными значениями (табл.38).

Количество основных микроорганизмов при анализе кала на дисбактериоз

Таблица 38.
Таблица 38.

При нарушениях I степени тяжести выявляется увеличение или уменьшение общего количества кишечных палочек, у которых отсутствуют атипичные биологические свойства, количество бифидобактерий и лактобацилл неизменно, дисбактериоз латентный, компенсированный, кишечные дисфункции не регистрируются.

II степень характеризуется незначительным снижением количества бифидобактерий и лактобацилл. Наблюдаются количественные и качественные (появление форм с атипичными биологическими свойствами) изменения кишечных палочек. Высеваются в умеренном количестве условно-патогенные кишечные микроорганизмы. Дисбактериоз локальный (местный), субкомпенсированный. Кишечные дисфункции, как правило, не наблюдаются.

III степень – существенное снижение количества бифидобактерий (до 105–106) в сочетании с уменьшением содержания лактобацилл и резким изменением типичных свойств кишечных палочек (значительное преобладание гемолитических, лактозонегативных форм). Значительное увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолитических форм) и патогенных дрожжеподобных грибов. Дисбактериоз локальный (местный), декомпенсированный. Как правило, наблюдаются кишечные дисфункции.

При IV степени тяжести обнаруживается резкое снижение бифидобактерий, значительное уменьшение количества лактобацилл, резкое снижение количества или отсутствие кишечных палочек с типичными свойствами, значительное возрастание количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречающихся) кишечных бактерий и дрожжеподобных грибов с патогенными свойствами. Выявляются патогенные кишечные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии). Дисбактериоз распространенный (с бактериемией), декомпенсированный (с угрозой генерализации инфекции, сепсиса или септикопиемии), наблюдаются выраженные кишечные дисфункции.

В дальнейшем при положительном ответе на наличие иммунопатологического состояния и определения иммунопатологических синдромов очень важно определить длительность его течения. Поэтому выделяют транзиторные и стойкие проявления дисфункции иммунной системы (табл.39).

Классификация иммунных нарушений по длительности

Таблица 39
Таблица 39
      1. Транзиторные (острые) иммунопатологические состояния развиваются за счет острых патологических процессов и воздействий (инфекции, травмы, интоксикации и т.д.) и по длительности протекают не более 6 мес., как правило, изменения со стороны иммунной системы спонтанно исчезают при устранении их причины.
      2. Стойкие, хронические дисфункции иммунной системы возникают вследствие длительно действующих патологических процессов (хронические гнойно-воспалительные заболевания, аутоиммунные нарушения, опухоли, персистирующие инфекции и т.д.), диагностируемых более 6 мес.

По распространенности и по степени тяжести следует выделить иммунные нарушения легкой, среднетяжелой и тяжелой степени (табл.40).

Определение степени тяжести иммунных нарушений

Таблица 40
Таблица 40
      1. «Локальные (местные)» иммунные нарушения возникают на фоне патологии барьерных тканей (кожа, слизистые) чаще всего вследствие воспалительного процесса. Во внутренних органах повреждение местных клеток иммунной системы и затруднение поступления лимфоцитов, фагоцитов и АТ из крови могут происходить из-за нарушения микроциркуляции, ацидоза и т.п. Такие иммунодефициты имеют место у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, ареактивно текущими ранами и ожогами, а также при состояниях тканей, описываемых онкологами как предраковые: хронический воспалительный процесс, рубцы, длительно незаживающие трофические язвы и т.д. Обычно такие иммунные нарушения бывают легкой степени.
      2. Системные иммунные нарушения – это нарушения средней и тяжелой степени, когда в процесс вовлечены органы и системы всего организма. Предлагается выделять три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую. Иммунные нарушения легкой степени характеризуются локальным поражением с вовлечением в процесс одного органа без повреждений функций всего организма. При тяжелой степени – это генерализованные процессы с нарушением функций организма с угрозой для жизни больного. Все оставшиеся клинические случаи следует квалифицировать как среднетяжелые.

Следующим этапом необходимо попытаться определить причину возникновения (этиологию) иммунопатологического состояния (подробнее см. главы 12-13).

Суммируя этиологические и патогенетические факторы развития иммунопатологий, в том числе с учетом данных ВОЗ, можно выделить следующие причины их возникновения:

      1. Генетические, врожденные, первичные иммунодефициты представляет собой врожденные нарушения иммунной системы, обусловленные генетическими нарушениями.
      2. Инфекции: острые и хронические вирусные, бактериальные, микст-инфекции, имеющие многофакторное повреждающее действие на иммунную систему (воздействие токсинов, других иммуносупрессирующих факторов, микробов и вирусов, истощение антиоксидантной системы и повреждающее действие свободных форм кислорода) и др. Как причины могут служить: протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т.д.); • бактериальные инфекции (туберкулез, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая инфекции, сифилис и др.); вирусные инфекции: а) острые – корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, гепатит, герпес и др.; б) персистирующие – хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД, и др.; в) врожденные – цитомегалия, краснуха.
      3. Повреждающие факторы внешней среды физического и химического характера (температурные, лучевые, антропогенные загрязнения окружающей среды химическими токсическими веществами – тяжелыми металлами, пестицидами, хлорсодержащими веществами, радионуклидами и т.п., формирование разнообразных физических полей, широкое использование источников неионизирующих излучений), в том числе экологические (включая экологические катастрофы планетарного масштаба, типа аварии на ЧАЭС и др.).
      4. Интоксикации различного генеза как экзогенные (отравления), так и эндогенные (тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
      5. Ятрогенные факторы: длительный прием иммуносупрессантов.
      6. Метаболические факторы:

Алиментарные – дефицит белков, макро- и микроэлементов, витаминов и других жизненно важных веществ вследствие недостаточного поступления их с пищей (социальные причины, «модные» диеты, самостоятельное голодание с целью снижения веса, омоложения, лечения и т.д.) или повышенного расхода из-за нарушения расщепления, всасывания и/или транспорта необходимых веществ.

Гипоксические – вследствие гипоксии различного генеза.

Эндокринные – нарушения обмена веществ вследствие заболеваний органов эндокринной системы (гипотиреоз, тиреотоксикоз, недостаточность половых гормонов, сахарный диабет и др.).

Стрессовые – вследствие нарушения нейрогормональной регуляции. Истощение антиоксидантной системы в результате хронической инфекции, радиационных поражений, заболеваний внутренних органов. «Истощающие заболевания» – цирроз печени, обширные ожоги, анемия, алкоголизм, наркомания и др.

      1. Оперативные вмешательства, травмы.
      2. Злокачественные новообразования, в том числе лимфопролиферативные.
      3. Аутоиммунные заболевания.
      4. Состояния, приводящие к потере клеток иммунной системы и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).
      5. «Физиологические» иммунодефициты, возникающие в периоды физиологических изменений в иммунной системе: ранний детский и старческий возраст, беременность. Возрастная инволюция тимуса начинается после полового созревания. Фактически все люди более или менее рано становятся иммунными больными, причем само развитие процесса старения и сопутствующих ему болезней (хроническое воспаление, аутоиммунные болезни, аллергия, опухоли) в значительной степени связывают с нарушением функции иммунной системы.

В некоторых случаях дисфункции иммунной системы развивается без видимых причин такое состояние определяется как спонтанная форма иммунных нарушений.

При таком многообразии причин развития иммунных нарушений врачу тем не менее необходимо выявить причину иммунопатологии, т. к. простое исключение фактора, неблагоприятно влияющего на иммунитет, уже приведет к клиническому эффекту. Чтобы рассмотреть причины иммунодефицитов, уместно еще раз вспомнить, что иммунитет человека есть сложная многокомпонентная система, и в защите организма от инфекции участвуют факторы как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Возможно, что дефект в этой системе может какое-то время не проявляться клинически в виде повышенной инфекционной заболеваемости, потому как все другие компоненты иммунитета находятся в нормальном функциональном состоянии и компенсируют этот дефект. Однако происходящие со временем и под влиянием различных неблагоприятных факторов изменения в этих компенсаторных компонентах могут давать суммарный эффект, ведущий к возникновению первичного дефекта и развитию повышенной заболеваемости.

Суммируя полученные данные на первом этапе на основании клинических данных, формируется иммунологический клинический диагноз (табл.41).

В качестве построения диагноза иммунных нарушений можно привести следующие примеры:

      • Транзиторные, индуцированные (экзогенные), гиперреактивные нарушения гуморально-эффекторного звена иммунитета средней степени тяжести.
      • Стойкие, спонтанные, гипореактивные нарушения макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета легкой степени тяжести.

Клиническая классификация нарушений функции иммунной системы

Таблица 41
Таблица 41

 

вверх

Заказать обратный звонок