Глава 12. Болезни иммунной системы

Болезни иммунной системы – нарушает нормальное функционирование организма за счет поражения иммунной системы, проявляющиеся различными иммунологическими симптомами и признаками (синдромами). Болезнь может быть вызвана внешними факторами (патогены), и/или внутренними (генетические нарушения). Необходимо строго разграничить болезни (поражение) иммунной системы и функциональными нарушениями обусловленные воздействием на иммунную систему каких-либо воздействий приводящим к функциональному (временному) нарушению какого-то звена в системе иммунитета.

В связи с этим в группе болезней имеет смысл выделить генетические нарушения, инфекции и опухоли иммунной системы, болезни связанные со срывом толерантности и гиперчувствительности (аллергия и аутоиммунные нарушения). В группе функциональных нарушений определить иммунные дисфункции под воздействием внешних и/или внутренних факторов.

Первичные иммунодефициты (ПИД) заболевания иммунной системы, в основе которых лежат генетичесие нарушения. ПИД встречаются достаточно часто (в среднем 1 на 500 человек). При этом 90% детей с тяжелыми ПИД умирают без установленного диагноза. У взрослых ПИД протекает под маской рецидивирующих инфекций, ауто-воспалительных заболеваний различных органов и систем, аллергиями. Если ПИД выявлен вовремя и лечение проведено в полном объеме, то пациенты практически не отличаются от здоровых.

Экспертный комитет IUIS (Международный союз иммунологических обществ — International Union of Immunologic Societies) по IEI (врожденным ошибкам иммунитета) раз в два года корригирует генотипическую классификацию всех этих расстройств. Для удобства пользователя и источником информации для врачей у постели больного дополнительно предлагается фенотипическая классификация в десяти таблицах (рис.99-115).

Анализируя данные таблицы, приходит понимания, что врачи многих специальностей сталкиваются с такими пациентами, особенно тогда, когда происходит частичный дефицит того или иного гена. При этом генетические дефекты моделируют ту или иную клиническую ситуацию при вторичных иммунодефицитах, с которыми клиницисты встречаются гораздо чаще.

Действительно при первичных иммунодефицитах чаще встречаются синдромы гипореактивных (гипоэргических) состояний. Это проявляется рецидивирующими бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями, которые определяются при всех видах тяжелых комбинированных иммунных нарушениях (ТКИН), ПИД с низкими CD4 и CD8 Т-лимфоцитами, ПИД с низкими иммуноглобулинами, ИД с множественной атрезией кишечника, гипер-IgE синдроме, синдроме Вискотта-Олдрича, синдроме Ройфмана, синдроме делеции 10p13-p14, синдроме Лоис-Дитца, синдроме Германски-Пудлака 2 типа, синдроме Чедиак Хигаши, синдроме активации STAT3, FILS cиндроме, синдроме активации STAT1, синдроме эктодермальной дисплазии и иммунодефицита (EDA-ID), Good синдроме, гепато-вено-окклюзионная болезнь с ИД, дефиците BCL10, IKBKB, MALT1, RelB, WIP, ARPC1B, PGM3, CD19, CD21, CD81, CD154, CD40-лиганда,  трипептидил-пептидазы II, G6PD класса I., ICOS недостаточности, дефекте адгезии лейкоцитов (LAD-синдром), X-сцепленной хронической гранулематозной болезни (ХГБ), общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН), кистозном фиброзе (муковисцидоз), спондилохондродисплазии с иммунной дисрегуляцией (SPENCD), иммуно- костной дисплазия Шимке, изолированный дефиците подкласса IgG. Особую группу составляют ТКИН, болезнь Брутона, дефицит FOXN1 («Голый ТКИН») и ADAM17 течение которых сопровождаются различными тяжелыми инфекциями. Все эти заболевания возможно отнести к заболеваниям со смешанными типом иммунных нарушений.

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.99. Иммунодефициты, влияющие на клеточный и гуморальный иммунитет (А)

К заболеваниям с нарушением гуморального звена иммунитета относятся ПИД, сопровождающиеся в основном развитием бактериальных инфекций, а именно: синдром Джоба, гипер-IgE cиндром (HIES), синдромы гипер-IgM, преходящая гипогаммаглобулиемия, избирательный дефицит IgA, дефицит подкласса IgG с дефицитом IgA, дефицит Moesin и IL-17RA. Дефицит CD21 и избирательный дефицит IgM сопряжен с развитием пневмококковой инфекцией.  Дефицит компонентов комплемента C5, C6, C7, C8, C9, дефицит пропердина и фактора D приводят к распространению Neisserial инфекции. Предрасположенность к инвазивным бактериальным инфекциям (пиогенам: менингит, сепсис, артрит, остеомиелит и абсцессы, часто при высокой температуре связано с изолированной врожденной аспленией (ICA) вследствие дефицита RPSA, дефицитом IRAK4, MyD88, фактора I, фактора H и фактор-H зависимого белка.

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.100. Иммунодефициты, влияющие на клеточный и гуморальный иммунитет (Б)
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.101. Комбинированные первичные иммунодефициты, ассоциированные с синдромальными проявлениями (А)
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.102 Комбинированные первичные иммунодефициты, ассоциированные с синдромальными проявлениями (Б)
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.103 Преимущественно дефекты гуморального звена иммунитета, гипогаммаглобулинемия.

Нарушения клеточно-эффекторного звена обычно связано с вирусными и грибковыми инфекциями, повышенной восприимчивостью к микобактериям. Повышенная восприимчивость к микобактериям, БЦЖ-ит обусловлены синдромом MonoMac, ауто-АТ к IFNy, полным или частичным дефицитом рецептора 1 и 2 к IFN-γ, дефицитом цепи b1 рецептора IL-12 и IL-23, STAT1, Tyk2, JAK1, аутосомно-доминантным MSMD из-за частичного дефицита IFNGR1, недостаточностью SPPL2a.

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.104 Преимущественно дефекты гуморального звена иммунитета, другие недостатки антител

Дефекты врожденного иммунитета повышают восприимчивость к вирусным инфекциям, а именно тяжелое течение гриппа сопряжено с дефицитом MDAS(LOF), IRF7 и TLR3, при дефиците IL-18BP, развивается молниеносный вирусный гепатит. Дефицит STAT2. IFNAR1, IFNAR2 может приводить к диссеминированной вакцинальной кори. ВПЧ-инфекция и рак кожи при верруциформная эпидермодисплазия (HPV), при синдроме WHIM (бородавки, гипогаммаглобулинемия, иммунодефицит и синдром миелокатексиса), синдроме Якобсена и синдроме MonoMac, при дефиците EVER1, EVER2, CIB1, RhoH, NLRP1. ИД с низкими CD4 и В-клетками. Герпес вирусных инфекций при дефиците IFNAR2, CD16, РНК-полимеразе III, а при дефиците UNC93B1, TRAF3, TICAM1, TBK1, IRF3, TLR3, DBR1 доминирующим клиническим проявлениями является энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа. ВЭБ инфекция часто возникает при дефиците MCM4, NFKB1, CTPS1, CD70, CD27, LRBA (ОВИН с аутоиммунитетом), активированном дельта-синдроме PI3K (APDS). При более тяжелых ПИД (ТКИН, ИД с низкими В-лимфоцитами, X-сцепленный лимфопролиферативный синдром 1 и 2 типа, дефиците MST1, ITK CD137) ВЭБ -инфекция обычно сопровождается лимфопролиферацией.

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.105. Заболевания иммунной дисрегуляции (А)

Преимущественно грибковые инфекции формируются при синдроме Джоба, синдроме Vici, X-сцепленной хронической гранулематозной болезни (ХГБ), соматические мутации связанной с ауто-АТ на GM-CSF (легочный альвеолярный протеиноз), дефиците IKAROS (CD154), IL-21R, CARD9. Особую группу составляют ПИД со слизисто-кожным кандидозом (CMC), хронический слизисто-кожный кандидоз без эктодермальной дисплазии (изолированный или с синдромом APECED), аутоиммунная полиэндокринопатия с кандидозом и эктодермальной дистрофией (APS-1).

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.106. Заболевания иммунной дисрегуляции (Б)

Различные виды рака так же достаточно часто встречаются при ПИД особенно при атаксии-телеангиоэктазии, гипер-IgE синдроме, синдроме Ниймегена, хряще-волосяной гипоплазии. Особенно часто при ПИД встречаются лимфомы (Т-клеточная лимфома подкожно-подобный панникулит (дефицит TIM3), хряще-волосяная гипоплазия, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Ниймегена, синдром Блума, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром FAS (ALPS–FAS), X-сцепленный лимфопролиферативный

синдром 1 типа, дефицит RhoH, ITK, MCM4, CTPS1, CD27, CD137, IL-10R), Ходжкинская лимфома (дефицит CD70), лимфоаденопатия (ТКИН, ALPS, APDS, синдром Оменна и Ройфмана, синдром активации STAT3 и CARD 11, гипер-IgM синдром, дефицит CD25, CD122, трипептидил-пептидазы II), гепатоспленомегалия (ALPS, XLP2, семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром Оменна, синдром активации CARD 11, синдром Грисцелли 2 типа, синдром Чедиак Хигаши, синдром активации CARD 11, синдром активации JAK1, CD122 дефицит), тимусмегалия (ТКИН, Good синдром, синдром ДиДжорджи, синдром делеции 10p13-p14, дефицит IKAROS (CD154).

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.107. Количественные и качественные дефекты фагоцитов (А)
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.108. Количественные и качественные дефекты фагоцитов (Б)
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.109. Дефекты врожденного иммунитета (А)
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.110. Дефекты врожденного иммунитета (Б)

Как нарушения макрофагально-фагоцитарного звена необходимо рассматривать всю группу заболеваний с количественным и качественным дефектом фагоцитов (врожденные нейтропении, хроническая гранулематозная болезнь и др.), и дефекты системы комплемента. А также заболевания сопровождающиеся гранулематозном (Атабасский ТКИД, ПИД с CD8 недостаточностью, общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), изолированный дефицит подкласса IgG4, дефицит RhoH, ICOS)

Гиперэргические реакции возникают не только при ПИД с ауто-воспалительными заболеваниями, и группе заболеваний иммунной дисрегуляции с аутоиммунными синдромами но и при других иммунодефицитах. Это могут быть ТКИД, ИД с низкими CD4, CD8, синдроме Вискотта-Олдрича, хряще-волосяной гипоплазии, Kabuki-синдроме, APDS, дефиците TCRα, ICOS, PGM3, NFKB1, CD70, избирательном дефиците Ig, ХГБ). ПИД с васкулитами так же можно расценивать как гиперэергическую реакцию (синдром Вискотта-Олдрича, семейная средиземноморская лихорадка, ПИД с CD8 недостаточностью, STING-

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.111. Ауто-воспалительные заболевания (А)

ассоциированная васкулопатия с дебютом в младенчестве, дефицит ADA2). И если ранее ПИД ассоциировали с инфекцией, то в настоящее время многие аутоиммунные заболевания имеют основу первичных иммунодефицитов. Системная красная волчанка (СКВ) может иметь основу интерферонопатии I типа и/или дефицита комплемента (дефицит C1q, C1R, C1S, C2). AR C2). Причиной различных артритов может быть группа ауто-воспалительных заболеваний с поражением основном костей и суставов, дефект COPA, дефицит NLRP1, IL-10, IL-10R, семейная средиземноморская лихорадка (FMF), периодический синдром, ассоциированный с рецептором TNF (TRAPS), A20 гаплонедостаточность, семейный ауто-воспалительный синдром простуды (FCAS), холодовая крапивница, криопиринопатии. Остеопороз может быть обусловлен синдромом Джоба, Лоис-Дитца, остеопетроз (мраморная болезнь) дефицитом TNFRSF11A. Большая группа воспалительных заболеваний кишечника может быть обусловлена дефицитом XIAP (X-сцепленный лимфопролиферативный синдром 2 типа), дефицитом BACH2, дефицитом LRBA (ОВИН с аутоиммунитетом), CTLA4 (ALPS тип V), CD122, ХГБ, болезнью Уиппла, FMF, синдромом Блау, семейным холодовым аутовоспалительным синдромом 4 типа, IPEX синдромом APECED (APS-1), синдром CHAPLE, синдром активации STAT1. Стойкие и/или перемежающие лихорадка характерны при синдроме Чедиак Хигаши, семейном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе, группе рецидивирующих лихорадок, семейном ауто-воспалительном синдроме простуды (FCAS), холодовой крапивнице, синдроме Макла Уэллса (MWS), CANDLE синдроме, дефицит ADA2.

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.112. Ауто-воспалительные заболевания (Б)

В некоторых случаях предположить о наличии ПИД возможно из внешнего осмотра больного, т.к. для многих заболеваний характерны пороки развития. Так, например при ТКИН, синдромах Ниймегена, Блума, Ройфмана, Vici, Hebo дефиците, синдром недостаточности костного мозга характерна микроцефалия, при синдромах делеции 10p13-p14, Якобсена, Клерикуцио, HIES, Kabuki-синдроме, дефиците STAT5b, херувизме — лицевой дисморфизм, для ИД с низкими CD4, синдроме Блума, Якобсена, Швахмана-Даймонда, Барта, Видемана – Штейнера, FILS cиндроме, Kabuki-синдроме, синдром активации JAK1, LAD2-синдроме, иммунокостной дисплазия Шимке, синдром недостаточности костного мозга характерна задержка роста, нередки аномалии и пороки скелета (ТКИН, Синдромы ДиДжорджи, Ройфмана, Швахмана-Даймонда, делеции 10p13-p14, CHARGE синдром, Kabuki-синдром, HIES, метафизарная хондродисплазия Мак-Кьюсика, анемия Фанкони), дефекты кожи, волос и зубов (синдромы эктодермальной дисплазии и иммунодефицита (EDA-ID)),

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.113. Дефекты системы комплемента

Врачи психоневрологи встречаются с ПИД у пациентов при наличии дефектов ЦНС (CHARGE синдром, анемия Фанкони) и других неврологические нарушениях (дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы, дефицит ингибитора мембраноатакующего комплекса (CD59), синдром Чедиак Хигаши), атаксия (атаксия-телеангиоэктазия, 3-метилглутаконовая ацидурия), отставание в развитии умственной недостаточности (ИД с низкими CD4, недостатки витамина В12 и метаболизма фолата, Kabuki-синдром, синдромы Vici, Швахмана-Даймонда, Коэна, дефицит TRNT1, β-актина, LAD2-синдром), когнитивными нарушениями (ТКИН, 3-метилглутаконовая ацидурия), нарушение слуха (ТКИН, синдром делеции 10p13-p14, CHARGE синдром, дефицит TRNT1, G6PC3, синдромы Коэна, синдром Макла-Уэллса).

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.114. Недостаточность костного мозга
Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.115. Фенокопии ПИД, вызванные соматическими мутациями

ПИД с эндокринными нарушениями встречаются при болезни накопления гликогена типа 1b, синдроме Коэна, аутоиммунной полиэндокринопатии с кандидозом и эктодермальной дистрофией, муковисцидозе, SPENCD, синдроме Швахмана Даймонда.

С большой группой заболеваний с ПИД встречаются дерматологи. Это инфекции кожи (ИД с низкими CD4, дефицит IL-17RA, связанные с аутоантителами на Ил-6 рецидивирующая кожная инфекция), пиодермия (ПИД с CD8 недостаточностью, дефицит C3, MASP2, фиколина 3, фактора B, пиогенный стерильный артрит в сочетании с гангренозной пиодермией, выраженным акне (PAPA), фолликулит (дефицит IL-10, IL-10R, IL-17RA, ACT1), панникулит (CANDLE синдром, Т-клеточная лимфома подкожно-подобный панникулит), экзема (синдромы Вискотта-Олдрича, Джоба, Лоис-Дитца, HIES, IPEX синдромы), хронические слизисто-кожные изъязвления (RelA гаплонедостаточность), нарушение заживления ран (дефект адгезии лейкоцитов), крапивница (группа системное воспаление с крапивницей, криопиринопатии, гипереозинофильный синдром из-за соматических мутаций в STAT5b), псориаз (CAMPS (CARD14-зависимый псориаз) DITRA. (дефицит антагониста рецептора IL-36), дефицит AP1S3 (Пустулезный псориаз), врожденный ихтиоз (синдром Комель-Нетертона), гипопигментация или альбинизм (синдромы Vici, Чедиак-Хигаши, Грисцелли 2 типа, Германски-Пудлака 2 типа), гиперпигментированный гипертрихоз (Мутация SLC29A3, XL ретикулярное расстройство пигментации, пародонтальный синдром Элерса-Данлоса), дерматоз с врожденное образование пузырей (Дефицит FERMT1), алопеция (ТКИН, Синдром Оменна, дефицит FOXN1, NFKB1, APECED (APS-1), телеангиоэктазии (атаксия-телеангиоэктазия, дефицит G6PC3, синдром Клерикуцио, врожденный дискератоз). Совместно с аллергологами дерматологи также встречаются с тяжелой атопией (гипер-IgE синдром, гипереозинофильный синдром из-за соматических мутаций в STAT5b, синдром Комель-Нетертона, дефицит PGM3), пищевой аллергией (синдром Лоис-Дитца), ангионевротический отек (дефицит C1-ингибитора (наследственный ангионевротический отек), спонтанная активация пути комплемента с потреблением C4 / C2, приобретенный ангионевротический отек за счет ауто-АТ к ингибитору C1).

Пульмонологи могут встречаться с ПИД проявляющимися не только инфекциями описанными выше но и альвеолярный протеинозом (ТКИН, синдром MonoMac, недостаток SLC7A7, мутации CSF2RA, ауто-АТ на GM-CSF), фиброзом легких (синдром Германски-Пудлака 2 типа, ммуковисцидоз, врожденный дискератоз), интерстициальная болезнь легких (дефицит CTLA4, дефект COPA).

Помимо воспалительных заболеваний кишечника гастроэнтерологи могут диагностировать ПИД при стойкой диарее (ИД с низкими CD4, дефицит TCRα, BCL10,  WIP, мевалонаткиназы (Гипер IgD синдром), ADAM17, синдром Вискотта-Олдрича, гипереозинофильный синдром, ICOS недостаточность), колите (дефицит IL-10), эозинофильном энтерите (синдром активации JAK1), кишечной атрезии (ИД с множественной атрезией кишечника), дисплазия кишечника (хряще-волосяная гипоплазия), патология печени (ТКИН, ИД с низкими CD4, дефицит CD40-лиганда (CD154), дефицит IL-21R, гепато-вено-окклюзионная болезнь с ИД, острая печеночная недостаточность вследствие дефицита NBAS).

Дифференциальная диагностика с ПИД у кардиологов и кардиохирургов возникает при кардиомиопатии (синдром Барта), пороках сердца (синдром делеции 10p13-p14, CHARGE синдром Kabuki-синдром, дефицит G6PC3, анемия Фанкони), аневризме аорты (синдром Лоис-Дитца).

Нефрологи встречаются с ПИД при пороках урогенитального тракта (дефицит G6PC3, анемия Фанкони), гломерулонефрите (дефицит CD19, детская системная красная волчанка (синдром активации C3), другими нефропатиями (иммунокостная дисплазия Шимке, синдром делеции 10p13-p14). Отдельная группа ИД с атипичным гемолитическим уремическим синдромом.

Отличительной особенностью ПИД в хирурги являются холодные абсцессы (синдром Джоба), рецидивирующий остеомиелит (синдром Маджида, дефицит антагониста рецептора к IL-1 (DIRA). В стоматологии пародонтит (синдром Папийона-Лефевра, локализованный агрессивный (ювенильный) пародонтит), оральный афтоз (гипер IgD синдром, A20 гаплонедостаточность).

Помимо клеток иммунной системы для некоторых ПИД характерна анемия (ТКИН, анемия Фанкони, IPEX синдром APECED (APS-1) SPENCD, недостаток витамина В12 и метаболизма фолата, дефицит CD40-лиганда (CD154), PNP, TRNT1), тромбоцитопения (ТКИН, синдром Вискотта-Олдрича, Якобсена, CHARGE синдром, SPENCD, IPEX синдром, гепато-вено-окклюзионная болезнь, дефицит TFRC, CD154, WIP, ARPC1B, FOXN1).

Для удобства дифференциальной диагностики врачей различных специальностей приводим таблицу, где суммированы данные по ПИД (табл.63).

Дифференциальная диагностика ПИД

Глава 12. Болезни иммунной системы
Таблица 63

Дифференциальная диагностика ПИД

Глава 12. Болезни иммунной системы
Таблица 64

Дифференциальная диагностика ПИД

Глава 12. Болезни иммунной системы
Таблица № 63 (продолжение)

Дифференциальная диагностика ПИД

Глава 12. Болезни иммунной системы
Таблица 63 продолжение

Дифференциальная диагностика ПИД

Глава 12. Болезни иммунной системы

Бактериальные, вирусные, грибковые инфекции с одной стороны развиваются на фоне нарушения функции иммунной системы, с другой стороны сами достаточно активно влияют на иммунную систему.

Основная инфекция, поражающая иммунную систему человека, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ вызывается одним из четырех ретровирусов (чаще всего ВИЧ-1), которые поражают Т-хелперы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки (CD4+ лимфоциты), за счет чего ослабевает иммунитет, увеличивая риск развития различных в том числе оппортунистических инфекций и раковых заболеваний (табл. 64). С 1984 г. по настоящее время зарегистрировано более 78 млн человек заразившихся ВИЧ, из них 35 млн умерли (данные UNAIDS на 2018 год).

СПИД-индикаторные заболевания

Глава 12. Болезни иммунной системы

Заражение может произойти при попадании вируса в биожидкостях (кровь, сперма, влагалищный секрет) непосредственно в крово- или лимфоток человека, а также на повреждённые слизистые оболочки (рис. 116). При риске инфицирования не позднее чем через 72 часа после вероятного проникновения вируса обязательна химиопрофилактика (четырёхнедельный курс высокоактивной антиретровирусной терапии). Период от момента заражения до появления реакции организма обычно составляет от 3 нед до 3 мес (в единичных случаях может затягиваться и до года), поэтому для исключения диагноза ВИЧ с 3 месяца, раз в 3 месяца в течении года обязательные лабораторные исследования на выявления ВИЧ-инфекции (определение АТ и вирусной нагрузки)

В стадии первичных проявлений (стадия 2) происходит резкое снижение T-хелперов, прежде всего T-лимфоцитов центральной памяти, и дендритных клеток. Частыми клиническими проявлениями этой стадии являются субфебрильная температура, крапивница, стоматит, лимфаденопатия (по типу инфекционного мононуклеоза). Гибель CD4+ клеток происходит в результате прямого цитопатического действия ВИЧ, апоптоза зараженных клеток, действием NK-клеток и ЦТЛ (CD8+). Затем происходит активная продукция антител (определяются АТ к ВИЧ). Стадия первичных проявлений обычно продолжается 7 — 14 дней и диагностируется чаще всего как ОРВИ или инфекционный мононуклеоз (стадия 2Б). Если развиваются вторичные заболевания (стадия 2В) различной этиологии (ангина, бактериальная и пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция и др.) стадия первичных проявлений может затянуться на несколько месяцев.

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис.116. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

После чего отмечается стабилизация процесса с увеличением числа CD4 клеток, что инициирует субклиническую стадию. На этой стадии происходит активное размножение вируса со снижением CD4 клеток (0,05-0,07 *109/л в год). Основным местом, где происходит репликация ВИЧ, является вторичная лимфоидная ткань, и прежде всего лимфоидную ткань кишечника (GALT). Основной резервуар ВИЧ в организме моноциты, макрофаги и дендритные клетки. Непрерывная репликация ВИЧ вызывает состояние генерализованной иммунной активации, сохраняющейся на протяжении всей субклинической стадии.

Длительность субклинической стадии продолжается от 2 до 20 и более лет (в среднем — 6-7 лет). Клиническим характерным симптомом этой стадии является лимфоаденопатия (увеличение двух и более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые). Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели и/или истощению Т-хелперов, приводит к развитию стадия вторичных заболеваний — СПИД (стадия 4).

СПИД определяется при наличии СПИД-индикаторные заболевания (табл.15) и/или количеству Т-хелперов (CD4+ Т-лимфоцитов периферической крови) < 200/мкл и/или ≤ 14%. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В и фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии) заболевания.

В терминальная стадии вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны. Для этой стадии типично снижение количества Т-хелперов ниже 0,05×109/л.

Другая инфекция, непосредственно поражающая клетки иммунной системы — это инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр. Вирус Эпштейна-Барра (EBV) два его типа (EBV-1 и EBV-2) представитель семейства Herpesviridae (Gammaherpesvirinae, герпесвирус человека 4 типа (HHV4). Является одним из наиболее распространенных вирусов в мире. До 5 лет заражается более 50% детей, взрослые заражены практически все несмотря на то, что вирус не является очень контагиозным и не выявляется в окружающей среде.

Вирус, проникая в верхние отделы дыхательных путей поражает эпителий и лимфоидную ткань (кольцо Пирогова-Вальдейера), заражает наивные В-клетки, активируя их в пролиферирующие латентно инфицированные бласты. Эти клетки затем перемещаются в зародышевые центры (GC) лимфатических узлов, селезенки и других лимфоидных образований, репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно нарастает количество и активность Т-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако латентно инфицированных В-клетки памяти не повреждаются ЦТЛ. Вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета. В любое время небольшое подмножество латентно инфицированных В-клеток памяти инициирует литическую реактивацию в сочетании с сигналами терминальной дифференцировки. Этот процесс приводит к высвобождению вируса, который может попасть в слюну для распространения инфекции или инфицировать новые наивные В-клетки.

Инкубационный период от 5 дней до 1,5 мес. Первичная инфекция Эпштейна – Барр обычно бессимптомная, может провялятся длительной утомляемостью в течении нескольких месяцев (обычно 2–3 недели) и/или увеличении лимфатических узлов, протекать в виде ОРВИ и/или инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе у большинства пациентов наблюдается присутствует лихорадка (до 39,5°С – 40,5 °С), фарингит (с выраженным болевым и эксудативным симптомом, напоминает стрептококовую ангину), лимфаденопатия (обычно симметричная, может поражать любую группу узлов, особенно затылочные, шейные и подчелюстные). Помимо этого, встречаются и другие симптомы: спленомегалия и гепатомегалия, различные сыпи, желтуха, гранулоцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Патогномоничным является обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров (клетки с широкой базофильной цитоплазмой). Могут возникать неврологические осложнения (энцефалит, синдром Гийена – Барре, периферическая невропатия, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов). С инфекционным мононуклеозом вызванным EBV могут быть сходными инфекции ВИЧ, вирусные гепатиты А, В, С, цитомегаловирусная и аденовирусная инфекция, токсоплазмоз, краснуха.

После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме, прежде всего в В- (EBV-1) и Т-лимфоцитах (EBV-2), пожизненно, с бессимптомным вирусовыделением пожизненно. Однако возможно развитие лимфопролиферативных (лимфома Ходжкина, лимфома Беркитта, первичная церебральная лимфома, диффузная В-клеточная лимфома, лимфогистиоцитоз) и нелимфоидных злокачественных опухолей (рак желудка, рак легких, рак носоглотки, саркомы мягких тканей, лейомиосаркома), нелимфопролиферативных заболеваний (рассеянный склероз, системная красная волчанка, хроническая активная инфекция EBV, волосатая лейкоплакия, болезнь Кикучи (некротический лимфаденит), синдром Алисы в стране чудес (AIWS), гепатит, ангина, посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания).

Менее известная инфекции, которая вызывается Т-лимфотропными вирусами человека и так же поражает иммунную систему человека. Это HTLV-1 и HTLV-2 инфекция.

HTLV-1-инфекция вызываемая одним из шести подтипов человеческого Т-клеточного лимфотропного вируса 1 типа, относящегося к дельта ретровирусам. По оценкам экспертов, около 20 миллионов человек во всем мире инфицированы HTLV-1. Считается, что инфекция обычно протекает бессимптомно, 90% зараженных людей остаются носителями в течение своей жизни, однако иммунопатогенез этого ретровируса связан с постоянной персистенцией в CD4+-лимфоцитах и может определятся прямым воздействием вируса на иммунную систему и/или следствием реакции иммунной системы на вирус вызывая субклиническую иммуносупрессию. С HTLV-1 связана повышенная частота инфекций, таких как туберкулез и стронгилоидоз, увеит, повреждения кожи, миозит и полимиозит, полинейропатия, миелопатия (тропический спастический парапарез), психические расстройства. Около 1–5% инфицированных людей заболевают раком в виде Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых и Т-клеточной лимфомы кожи.

Патогенез HTLV-2 инфекция связана с так же с повреждением Т-лимфоцитов (чаще всего CD8+ — лимфоцитов). Она связана с увеличением числа случаев пневмонии, острого бронхита, сенсорные невропатии, аномалии походки, дисфункция мочевого пузыря, легкое когнитивное нарушение, нарушения моторики, миелопатии. В отличие от HTLV-1 инфекции, HTLV-2-ассоциированной миелопатии обычно также включает в периферической невропатии и атаксии, однако неврологические заболевания у пациентов с HTLV-2-инфекцией встречаются значительно реже, чем у пациентов, инфицированных HTLV-1 или ВИЧ.

Другие вирусные, бактериальные инфекции и микозы обычно не обладают прямым повреждающим действием на иммунную систему, но они активно используют иммуносупрессивные механизмы для уклонения от защитных механизмов хозяина.

Отдельной группой болезней иммунной системы являются состояния, когда полностью отсутствует тот или орган иммунной системы или происходит его недоразвитие из-за генетических дефектов.

Аспления — это врожденная или приобретенная патология, характеризующаяся отсутствием селезенки. Данное состояние проявляется повышенным тромбообразованием и снижением резистентности организма к инфекциям. При наличии врожденного порока обычно аспления сочетается с дефектами других органов (сердца, сосуды, кишечник, печень и др.) и проявляется нарушением функций именно этих органов. Гораздо чаще отсутствие селезенки связано с хирургическеми вмешательствами при травматическом разрыве органа, больших кистах и абсцессах, новообразованиях, инфаркте селезенки. Достаточно часто ранее удаляли селезенку в комплексной терапии при тяжелой наследственной гемолитической желтухе, серповидноклеточной и аутоиммунной гемолитической анемиях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, лимфогранулематозе, хроническом лейкозе.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и инструментальных исследованиях (УЗИ, сцинтиграфии селезенки, МРТ). При сочетании аномалии развития селезенки и других органов показано хирургическое вмешательство в зависимости от вида порока.

Аплазия тимуса — это группа заболеваний, обусловленная генетическими дефектами иммунной системы.

Синдром Ди-Джорджа. Наряду с аплазией железы возможна аплазия паращитовидных желез с проявлениями гипопаратиреоза. В патогенезе имеет место дефицит циркулирующих Т-лимфоцитов, резкое угнетение реакции клеточного иммунитета, относительное увеличение числа В-лимфоцитов и сохранение реакции гуморального иммунитета (нормальный уровень иммуноглобулинов в крови, гипокальциемия). Характерными признаками заболевания являются судороги, начиная с неонатального периода, рецидивирующие инфекции дыхательной и пищеварительной систем. Обычно сочетается с аномалиями развития дуги аорты, нижней челюсти, мочек уха, с гипоплазией лимфатических узлов и недоразвитием тимусзависимых зон.

Синдром Незелофа — первичный иммунодефицит группы ТКИН, обусловленный гипо- или дисплазией тимуса без аплазии околощитовидных желез с недоразвитием тимусзависимых зон в лимфатических узлах и селезенке. При этом в результате его функциональной недостаточности происходит нарушение дифференцировки Т-лимфоцитов  (дефицит клеточной системы иммунитета). С неонатального периода отмечаются рецидивирующие бронхиты, пневмонии, энтероколиты вирусной или грибковой этиологии, герпетические высыпания, сепсис. Больные погибают в раннем возрасте.

Синдром Луи-Бара — наследственное заболевание, при котором, аплазия железы, сочетается с уменьшением лимфоцитов в тимусзависимых зонах лимфатических узлов и селезенке, демиелинизации в мозжечке. Наиболее постоянный признак — низкий уровень или отсутствие IgA. Клинически проявляется нарушением координации движений (атаксия, как правило, с 4-летнего возраста и постепенно прогрессирует), наличием множественных очагов расширенных мелких сосудов конъюнктивы и кожи (телеаниэктазия обнаруживаются к концу первого года жизни), недоразвитие половых органов, умственной отсталостью. С раннего детства появляются рецидивирующие инфекции респираторного тракта.

Посттонзиллэктомический синдром. Заболевания связано с удалением миндалин и/или аденоидов. Оно проявляется рецидивирующими воспалительными заболевания верхних дыхательных путей, гиперплазией лимфоидной ткани на задней стенке носоглотки и в области дужек миндалин («фолликулы»). При лабораторном исследовании возможно умеренное снижение Т-лимфоцитов, дисбаланс их субпопуляционного состава, уменьшение В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия со снижением IgM.

Отдельной группой болезней иммунной системы являются опухоли иммунной системы — гемобластозы. Они подразделяют на системные заболевания — лейкозы (лейкемии), и локальные — лимфомы. Однако при тяжелых поражениях лимфомы дают обширные метастазы, в том числе и в костный мозг т.е. поражение становится системным. Но при лимфомах костный мозг поражается вторично в результате метастазирования.

Лейкозы, группа рака крови, которая приводит к образованию большого количества аномальных клеток крови (бластные или лейкозные клетки). По мере прогрессии лейкозные клетки разрастаются и замещает нормальные ростки кроветворения, в результате чего у больных лейкозом развиваются различные варианты цитопений (анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения) с формированием соответствующей клинической картины — повышенная кровоточивость, синяки, бледность кожи, лихорадка, рецидивирующие инфекции, лихорадки, увеличение селезенки или печени и пр..

Клинически и патологически лейкоз подразделяется на множество больших групп (рис.117).

Глава 12. Болезни иммунной системы
Рис. 117. Классификация лейкозов

Лимфомы — группа злокачественных новообразований крови, которые развиваются из лимфоцитов. Признаки и симптомы могут включать увеличение лимфатических узлов, лихорадку, сильный пот, потерю веса, зуд и постоянное чувство усталости.

Классифицируют лимфомы по типу клеток (по фенотипическим и/или молекулярным и/или цитогенетическим характеристикам) из которой возникает новообразование. Эти пять групп подтипов лимфомы (ВОЗ, 2008 г.):

  • Лимфома Ходжкина
  • Предшественники лимфоидных новообразований
  • Зрелые В-клеточные новообразования
  • Зрелые Т-клетки и новообразования из естественных киллеров (NK)
  • Лимфопролиферативные заболевания, связанные с иммунодефицитом

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга, и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов. Выделяют две клинико-патологических подгруппы лимфомы Ходжкина: нодулярный тип лимфоидного преобладания и классическую лимфому Ходжкина. В классической лимфоме Ходжкина различают четыре основных гистологических подтипа: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, вариант с большим количеством лимфоцитов и вариант с лимфоидным истощением. Эти подтипы имеют различные морфологические черты, отличаются своеобразием клинической картины и частотой выявления Эпштейн-Барр вирусной инфекции (EBV)

Неходжкинские лимфомы разнообразная группа раковых заболеваний крови, которые все возникают из лимфоцитов. Они имеют множество различных подтипов, которые бывают либо медленно растущие, либо агрессивными (быстрорастущие).

Зрелые В-клеточные лимфомы (около 85–90% случаев лимфом). Агрессивный тип: диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток мантии (как агрессивная вялотекущая), лимфобластная лимфома, лимфома Беркитта, первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная лимфома, трансформированные фолликулярные и трансформированные лимфоидные лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой (MALT), В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойным или тройным поражением, первичные кожные, первичные центральной нервной системы, лимфома, связанная с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Медленнорастущий тип: фолликулярная лимфома, лимфома маргинальной зоны, хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточный лимфоцитарная лимфома, лимфоидная лимфома, связанная со слизистой оболочкой желудка (MALT), лимфоплазмоцитарная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, узловая лимфома маргинальной зоны, лимфома маргинальной зоны селезенки.

Зрелые Т-клеточные лимфомы и лимфомы естественных киллеров (NK) (около 10-15% случаев лимфом). Агрессивный тип: периферическая Т-клеточная лимфома, системная анапластическая крупноклеточная лимфома, лимфобластная лимфома, гепатоспленочная гамма/дельта-Т-клеточная лимфома, подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома, кишечная Т-клеточная лимфома энтеропатического типа, первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Медленнорастущий тип: кожная Т-клеточная лимфома, грибовидный микоз, синдром Сезари, Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых, экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома.

Для точной диагностики В-клеточной лимфомы рекомендована панель имуногистохимии включающая: CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, BCL6, CD21 или CD23, с анализом маркеров клеточной поверхности с помощью проточной цитометрии: каппа/лямбда, CD19, CD20, CD5 , CD23, CD10.

Для Т-клеточной лимфомы панель должна включать CD20, CD3, CD10, BCL6, Ki-67, CD5, CD30, CD2, CD4, CD8, CD7, CD56, CD21, CD23, EBER-ISH, TCRbeta, TCRdelta, PD1/CD279 и ALK, с анализом маркеров клеточной поверхности методом проточной цитометрии: каппа/лямбда, CD45, CD3, CD5, CD19, CD10, CD20, CD30, CD4, CD8, CD7, CD2; TCRalpha, TCRbeta и TCRgam.

вверх

Заказать обратный звонок