Сальмонеллез у взрослых: клинико-эпидемиологические особенности, оптимизация терапии

Тихонова Е.П. 1, Кузьмина Т.Ю. 1, Липнягова С.В2., Калинина Ю.С. 1, Левицкий С.В.2, Гулик В.В. 2

1Красноярский государственный медицинский университет, имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, 2 КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича», Красноярск

В работе представлены результаты изучения клинико-эпидемиологических особенностей сальмонеллеза у взрослых в Красноярском крае. Анализируя этиологическую структуру возбудителей, можно констатировать о распространении новых сероваров, ранее не регистрируемых в крае: Salmonella hadar, Salmonella bovis morbificans, Salmonella nevport, Salmonella virchov. Изменение характера питания, отражается на выявлении новых факторов передачи возбудителя. Антибиотикотерапия при сальмонеллезе, не всегда оказывается эффективной, к тому же ее следствием нередко является дисбиоз. В связи с этим вызывает интерес разработка альтернативных схем лечения с использованием препаратов, обладающих способностью связывать и выводить из организма метаболиты, токсины. Метод энтеросорбции в комплексной терапии сальмонеллеза с использованием энтеросорбента Полисорб МП является высокоэффективным, оказывает выраженный дезинтоксикационный, антидиарейный эффекты, сокращая тем самым продолжительность интоксикации и синдрома гастроэнтерита при острых кишечных инфекциях в 2 раза, рвота и тошнота купируются с первых доз приема препарата

Ключевые слова: сальмонеллез, эпидемиология, клиника, энтеросорбенты

Salmonella in adults: clinical and epidemiological features, optimization of therapy

 

Tikhonova E.P. 1, Kuzmina T.Y. 1, Lipnitskova S.V2., Kalinina Y.S. 1, Levitsky S.V.2, Gulik V.V. 2

¹FGBOU VO «Krasnoyarsk State Medical University. prof. V.F. Voino-Yasenetsky «of the Ministry of Health of the Russian Federation, e-mail: tihonovaep@mail.ru;
2KGBUZ «Regional Clinical Hospital im. N.S. Karpovich, Krasnoyarsk»;e-mail: kkb@medgorod.ru

The paper presents the results of the study of clinical and epidemiological features of salmonella in adults in the Krasnoyarsk region. Analyzing the etiological structure of pathogens, we can state the spread of new serovars, previously not registered in the province: Salmonella hadar, Salmonella bovis morbificans, Salmonella nevport, Salmonella virchov. The change in the nature of nutrition is reflected in the identification of new factors of the pathogen’s transmission. Antibiotic therapy for salmonella is not always effective, and its consequence is often dysbiosis. In this regard, it is interesting to develop alternative treatment regimens using drugs that have the ability to bind and remove metabolites and toxins from the body. The method of enterosorption in complex therapy of salmonella using enterosorbent Polysorb MP is highly effective, has apronounced detoxifying, antidiarrhoeal effects, thereby reducing the duration of duratio.

Keywords: salmonella, epidemiology, clinic, enterosorbents.

Среди кишечных инфекций сальмонеллёз занимает одно из ведущих мест. Широкому распространению сальмонеллезов в мире способствуют непрерывно текущие процессы глобализации, изменение технологии производства, хранения и реализации продуктов питания, меняющиеся стереотипы пищевого поведения населения, интенсивный рост международного товарообмена и туризма [1,2]. Сальмонеллы – полиэтиологическая группа инфекций, в структуре которой насчитывается более 22000 серотипов бактерий рода Salmonella, среди которых меняется их адаптации к условиям обитания и способам воздействия со стороны человека, развитие устойчивости к дезинфектантам и антибиотикам, генетической неоднородности, что способствует образованию новых эпидемических вариантов возбудителей и изменению (не редко утяжелению) клинических проявлений вызываемых ими заболеваний, что обуславливает необходимость оценки клинико-эпидемической ситуации за данной группой инфекций, поиск оптимальных возможностей адекватной терапии и профилактики формирования здорового носительства бактерии рода Salmonella[1,3,4].

Уровень заболеваемости сальмонеллезом в Красноярском крае выше показателя заболеваемости по РФ на 74,9 %. В структуре вспышечной заболеваемости острых кишечных инфекций в крае, где преобладают кишечные инфекции норовирусной и ротавирусной этиологии – 66,7 % случаев, сальмонеллез занимает  3 место – 33,3 % случаев.

По-прежнему, в этиологической структуре преобладает сальмонелла группы Д – «Salm. enteritidis», удельный вес которой в 2018 году составил – 88,8 %, в то время как доля сальмонелл группы В – 3,3 %, группы С – 5,1 %.

Применение энтеросорбентов в терапии острых кишечных инфекций является этиологически и патогенетически обоснованным. Доказано, что сорбенты способны фиксировать на своей поверхности вирусы, поглощать токсины бактерий, связывать агрессивные компоненты кишечного содержимого. Учитывая достаточно широкий спектр сорбционного и соответственно детоксикационного действия в практике врача любой специальности, используются различные энтеросорбенты [5,6].

Цель работы: выявление

Изучение клинико-эпидемиологических особенностей гастроинтестинальной формы сальмонеллеза на современном этапе, а также факторов, определяющих риск возникновения заболевания для совершенствования диагностики и оптимизации терапии.

Материалы и методы:

В инфекционном отделении многопрофильной клинической  больницы КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» под нашим  наблюдением находились 160 больных с подтвержденным диагнозом сальмонеллез, гастроинтестинальные формы среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести.

Средний возраст больных составлял -45,5 лет, причем самому молодому пациенту было 18, а самому пожилому -74 года, при этом в 49,4% это больные в возрасте старше 51 года. Среди заболевших 53% женщин, 47% мужчин.

Больные проходили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), общий осмотр и выполнение  в динамике общепринятых лабораторных исследований (общеклиническое исследование, биохимические исследования крови с определением электролитного состава плазмы крови, мочевины, креатинина, амилазы и бактериологическое исследование кала и рвотных масс).  За всеми больными проводили ежедневное наблюдение с оценкой динамики клинических проявлений заболевания.

Изучение эндогенной интоксикации проводилось по коэффициенту, предложенному В. К. Островским (1983): модифицированному индексу интоксикации (ЛИИм). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) – показатель, указывающий на степень выраженности воспаления, эндогенной или экзогенной интоксикации. Он дает возможность иметь представление о тяжести процесса и эффективности проводимой терапии. ЛИИ — это отношение суммы клеток миелоидного ряда в процентах к сумме остальных видов лейкоцитов. В норме индекс составляет 1,0-1,6; при легкой степени интоксикации индекс -1,7-2,8; при средней степени интоксикации индекс- 4,3-8,0; при тяжелой – более 8,1.

Всем больным проводили патогенетическую терапию (парентерально глюкозо-солевые растворы), симптоматическую (спазмолитики, жаропонижающие, ферменты ЖКТ)  В терапию 32 больных (20,0%) помимо вышеперечисленного был добавлен энтеросорбент — кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП). Полисорб МП принимают внутрь по 1-2 столовых ложки на один прием 3 раза в день за 1 час до еды и приема лекарственных препаратов в течение 5 дней.

Результаты и обсуждение:

При проведении санитарно-эпидемиологического расследования установлено, что пути передачи заразного начала, фактором передачи послужили готовые блюда. Условиями, способствующими возникновению заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, как правило, явились нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Факторы заражения — пищевые продукты: яйца (в том числе перепелиные) — 38,2%, из них сырые — 35,5%; фрукты (арбуз, виноград, слива, тропические фрукты) — 28,4%; молочные продукты (творог, сметана) — 9,9%; мясо куриное (гриль,  шашлык, копченое) — 9,9%; готовые блюда, приобретенные в кулинарии или питание в пищевых точках: мясные блюда: шашлык, котлеты; салаты (сочетание мяса, курицы, рыбы, овощей свежих и консервированных, яиц, майонеза и др.), тушеные овощи — 7,4%; рыба соленая, суши – 3,7%; колбасные изделия — 2,5% случаев.  При этом пищевые продукты не имели изменений органолептических свойств — вкуса, вида, запаха.

Мы выявили связь возбудителей как с обычными для местного региона продуктами (яйцо, мясные,  молочные продукты, фрукты и овощи), так и с привозными фруктами, в том числе тропическими (рис. 1).

Связь возбудителей с пищевыми продуктами

Анализ клинической картины сальмонеллеза показал, что у всех больных заболевание начиналось остро. Среди основных проявлений болезни отмечались интоксикационный синдром и явления поражения желудочно-кишечного тракта.

Интоксикационный синдром характеризовался  повышением температуры: (37,5-38,0)°С – у 26 человек (16,3%), (38,1-39,0)°С – у 81 (50,6%), (39,1-40,2)°С – у 53 (33,1%) больных. Лихорадка сопровождалась ознобом у 64,43% больных; умеренной слабостью – у 35,0%, выраженной слабостью у 65,0% больных; все пациенты жаловались на головную боль, а 57,5% случаев — на миалгии и ломоту в теле.

Дисфункция кижелудочно-кишечного тракта проявлялась: тошнотой – у 11 пациентов; рвотой от 2 до 10 раз в сутки – у 23 человек, более 10 раз – у 126 больных; жидким стулом до 10 раз в сутки – 42 больных, 10 — 15 раз – у 74 больного, более 15 раз – у 44 больных; стул был зеленого или коричневого цвета, обильный, водянистого характера – у всех больных, со слизью – у 39 человек (24,4%). Больные жаловались на схваткообразные боли в животе: от умеренных (51,2%) до выраженных (48,8% случаях).

Согласно классификации, гастроэнтеритический вариант сальмонеллеза  диагностировали у 121 (75,6%), а гастроэнтероколитический – у 39 (24,4%) больных. Степень тяжести определяли по выраженности клинических проявлений и результатам общеклинических и биохимических обследований.

Так среднетяжелое течение заболевания диагностировали у 126 больных (78,75%), которое характеризовалось интоксикационным синдромом с повышением температуры тела до (38,5±0,75)°С, головной болью, умеренными миалгиями; дисфункция ЖКТ проявлялась тошнотой и рвотой до 10 раз, жидким стулом до 15 раз в сутки. При этом признаки обезвоживания характеризовались сухостью во рту и жаждой в течение 2-3 суток, бледностью кожных покровов, снижением диуреза. Нарушение электролитного балланса сопровождалось, гипокалиемией до (3,25±0,25) ммоль/л,  миалгиями и судорожной готовностью. Общеклинические исследования показали наличие лейкоцитоза (15,3±3,6)×109/л, нейтрофиллеза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до (65,0±4,5)% лимфопения (14,5±3,5)%;  Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составил 4,8. Признакам гемоконцентрации соответствовало повышение эритроцитов до (6,5±1,5)×109/л,   гемоглобина крови до (156 ±2,5) г/л, гематокрита (48,5±9,5)% и тромбоцитов – (368,5 ±8,5) г/л.

Тяжелое течение сальмонеллеза у 34 больных (21,25%), характеризовалось выраженным интоксикационным синдромом с повышением температуры тела до (39,7±0,54)°С, выраженной слабостью, головной болью, миалгиями; дисфункция ЖКТ проявлялась тошнотой и рвотой более 10 раз, жидким стулом более 15- 20 раз в сутки. При этом признаки обезвоживания характеризовались сухостью во рту и жаждой в течение 3-6 дней, сухостью кожных покровов, явной олигоурией и анурией.

Лейкоцитоз до (21,4±8,6)×109/л,   нейтрофиллез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до (45±8,5)% лимфопения (12,5±7,5)%; Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составил 9,3. Признаки гемоконцентрации с повышением эритроцитов до (8,5±2,5)×109/л, гемоглобина крови до (176±14,5) г/л, гематокрита (48,5±9,5)%, тромбоцитоза – (368,5 ±32,5) г/л.

Интерес представляют результаты проведенного нами бактериологического обследования. Так в исследуемых пробах фекалий, промывных вод желудка были выделены возбудители сальмонеллеза: Salmonella enteritidis-81%, Salmonella typhimurium-8,6%, Salmonella hadar-1,2%,  Salmonella bovis morbificans-6,2%, Salmonella nevport-1,2%, Salmonella virchov-1,2%, Salmonella группы С-1,2%. Тяжелые формы локализованного сальмонеллеза, были обусловлены  преимущественно постоянно циркулирующими штаммами сальмонелл: Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium и реже новым штаммом — Salmonella bovis morbificans у 2,2% больных.

Комплексное лечение больных включало этиотропную терапию в виде ципрофлоксацина по 0,5г. 2 раза в сутки в течение от 3-5 дней (по клиническим показаниям); патогенетическую, симптоматическую терапию, соблюдение диеты (стол №4), ферментативные препараты (панкреатин 25 Ед 3 раза в сутки во время еды).

Для сравнения эффективности сорбционной терапии из общей группы методом сплошной выборки были отобраны больные со среднетяжелым течением сальмонеллеза – 36 человек — 1-ая группа наблюдаемых, получавших традиционную терапию. В комплексной терапии 32 пациентов наряду с общепринятой терапии, был с первого дня лечения назначен препарат «Полисорб МП» по схеме – 2-я группа. Обе группы пациентов сопоставимы по возрасту и полу. Для определения клинической эффективности лечения с применением препарата Полисорб МП мы использовали такие показатели, как продолжительность интоксикационного и диарейного синдромов (таблица 1).

Частота клинических симптомов сальмонеллеза в зависимости от схемы лечения

Результаты исследования показали, что у больных, получавших Полисорб МП, продолжительность интоксикационного синдрома составила 3,5±0,2 суток, при этом нормализация температуры регистрировалась уже ко 2 суткам терапии. Диспепсический синдром уменьшился уже с первых доз приема Полисорба МП, и полностью купирован на 1 сутки. В 50% случаев после первого перорального приема препарата Полисорб МП через 15-30 минут возникала рвота, после которой наступало облегчение и полностью прекращались  тошнота и рвота без дополнительного приема симптоматических противорвотных средств.  Характер стула менялся (уменьшалась кратность и обильность) к концу 3 суток с нормализацией на (4,0±0,5) сутки. В группе больных, не принимавших Полисорб МП, интоксикационный синдром был более продолжительным — до (6,0±0,5) суток (сохранялась слабость, вялость, головная боль), температура нормализовалась на (3,5±0,5) сутки болезни, были тошнота до (2,5±0,5) суток и повторная рвота до (1,5±0,5) суток; синдром диареи сохранялся до (6,5±1,5) дней.

Заключение:

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза не представляет трудности для диагностики, имеет связь с пищевым анамнезом. Причиной сальмонеллезной инфекции являются как традиционные для региона пищевые продукты, так и завозные из ближних регионов и тропических стран.

Заболевание вызвано штаммами сальмонелл как постоянно циркулирующими в регионе (Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium), так и новыми для региона возбудителями не выявляемые ранее типы сальмонелл в 11% случаев Salmonella hadar, Salmonella bovis morbificans, Salmonella nevport, Salmonella virchov и неидентифицированные сальмонеллы группы С.

Тяжесть состояния соответствует как клиническим проявлениям, так и изменениям лабораторных показателей, в том числе изменения лейкоцитарного индекса у больных сальмонеллезом соответствовало тяжести состояния и составляло при среднетяжелом течении – 4,8; при тяжелом течении 9,3.

В практической работе врачей-инфекционистов при лабораторном обследовании пациентов с сальмонеллезом целесообразно проводить расчет лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации, что даст возможность не только выявить наличие эндогенной интоксикации, но и оценить тяжесть заболевания.

Метод энтеросорбции в комплексной терапии сальмонеллеза с использованием энтеросорбента Полисорб МП является высокоэффективным, оказывает выраженный дезинтоксикационный, антидиарейный эффекты, сокращая тем самым продолжительность интоксикации и синдрома гастроэнтерита при острых кишечных инфекциях в 2 раза, рвота и тошнота купируются с первых доз приема препарата (Р≤0,05).

Литература

  1. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней [в 2т.] / Н.И. Брико, Г.Г. Онищенко, В.И.Покровский.- Москва:ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2019.- Т2.- С.27-41.
  2. Горелов А.В. Острые кишечные инфекции в таблицах и схемах. Учебное пособие для врачей/А.В.Горелов, А.А. Плоскирева, Т.А. Руженцова идр.- Москва, 2018.-ООО «Моспринт».-47с.
  3. Жираковская Е.В. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у взрослых в Новосибирске/Е.В. Жираковская, Тикунов А.Ю., Курильщиков А.М. и др.// Инфекционные болезни.- 2013.-Т.1.-№2.-С. 31-37.
  4. Руженцова Т.А. Острая диарея бактериальной этиологии: дифференциальная диагностика и лечение/Т.А. Руженцова,  А.А. Плоскирева, А.В. Горелов//Медицинский совет.-2016.-№7.С.78-81.
  5. ТокмалевА.К. Современные подходы к применению энтеросорбентов в лечении острых кишечных инфекций/А.К. Токмалев, Н.А. Половинкина, Н.Г. Безбородов и др.// Вестник Российского университета дружбы народов.- Серия: Медицина.- 2012- №4.- С.59-64.
  6. Тихонова Е.П. Диагностика и лечение кишечных инфекций на современном этапе. Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях: учебное пособие/ Е.П. Тихонова, Т.Ю. Кузьмина, Н.В. Андронова.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2017.- 128с.

REFERENCES

  1. Guide to Infectious Disease Epidemiology (2t. /N.I. Briko, G.G. Onishchenko, V.I. Pokrovskiy.-Moscow:»Medical News Agency Publishing Company,» 2019. — T2.- S.27-41
  2. Gorelov A.V. Acute intestinal infections in tables and diagrams. Training manual for doctors/A.V.Gorelov, A.A. Ploshereva, T.A. Ruzhentsova id.- Moscow, 2018.-Mosprint.-47s.
  3. Girakovsky E.V. Etiological structure of acute intestinal infections in adults in Novosibirsk/E.V. Girakovsky, Tikunov A.Y., Smokers A.M., etc.// Infectious diseases.-2013.-T.1.-No2.-S. 31-37.
  4. Ruzhentsova T.A. Acute Diarrhoea of Bacterial Etiology: Differential Diagnosis and Treatment/T.A. Ruzhentsova, A.A. Ploshereva, A.V. Gorelov/Medical Council.-2016.-No7.S.78-81.
  5. TokmamalevA.K. Modern approaches to the use of enterosorbents in the treatment of acute intestinal infections /A.K. Tokmalev, N.A. Halfkin, N.G. Bezborodov, etc./ Herald of the Russian University of Friendship of Nations.- Series: Medicine.- 2012- No4.- S.59-64.
  6. Tikhonova E.P. Diagnosis and treatment of intestinal infections at the present stage. Emergency conditions for acute intestinal infections: training manual / E.P. Tikhonova, T.Y. Kuzmina, N.V. Andronova.- Krasnoyarsk: type. KRASGMU, 2017.- 128c.

Сведения об авторах:

  • Тихонова Елена Петровна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом постдипломного образования, 660022, г.Красноярск, ул.П.Железняка, 1,8(391)246-93-75;  e-mail: tihonovaep@mail.ru;
  • Кузьмина Татьяна Юрьевна — к.м.н., доцент. кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом постдипломного образования, 660022, г.Красноярск, ул.П.Железняка, 1,8(391)246-93-75;  e-mail:tkuzmina_24@mail.ru
  • Калинина Юлия Сергеевна — ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом постдипломного образования, 660022, г.Красноярск, ул.П.Железняка, 1,8(391)246-93-75;  e-mail: kalininajuliya23111981@mail.ru
  • Липнягова Светлана Викторовна, –врач-инфекционист  КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»,  Красноярск, ул Курчатова,17, e-mail:bsmp@krasbsmp.ru
  • Левицкий Станислав Владимирович, врач-инфекционист КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»,  Красноярск, ул Курчатова,17, e-mail: bsmp@krasbsmp.ru
  • Гулик Валерия Вячеславовна,врач-инфекционист КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»,  Красноярск, ул Курчатова,17, e-mail: bsmp@krasbsmp.ru
  • Tikhonova Elena Petrovna, MD, professor, head of the department. Department of Infectious Diseases and Epidemiology with a course of postgraduate education, 660022, Krasnoyarsk, Z.Zheleznyak St., 1.8 (391) 246-93-75; e-mail: tihonovaep@mail.ru
  • Kuzmina Tatyana Yrievna, Md., Associate Professor, head of the department. Department of Infectious Diseases and Epidemiology with a course of postgraduate education, 660022, Krasnoyarsk, Z.Zheleznyak St., 1.8 (391) 246-93-75; e-mail:
  • Kalinina Yulia Sergeevna, assistant, head  of the department. Department of Infectious Diseases and Epidemiology with a course of postgraduate education, 660022, Krasnoyarsk, Z.Zheleznyak St., 1.8 (391) 246-93-75; e-mail: kalininajuliya23111981@mail.ru
  • Lipnitskova Svetlana Viktorovna -infectious disease doctor KGBUZ » KMCBSMP   N.S. Karpovich, Krasnoyarsk»;e-mail: kkb@medgorod.ru
  • Stanislav Levitsky — infectious diseases physician of the KGBUS «KMCBSMP im. N.S. Karpovich, Krasnoyarsk, 17 Kurchatova Street, e-mail: bsmp@krasbsmp.ru
  • Gulik Valery Vyacheslavovna, infectious diseases doctor of the KGBUS «KMCBSMP im. N.S. Karpovich, Krasnoyarsk, 17 Kurchatova Street, e-mail: bsmp@krasbsmp.ru
вверх

Заказать обратный звонок