Попова Раиса Викторовна – лаборант – исследователь клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора,e-mail: raiakotova@gmail.com.

Руженцова Татьяна Александровна–доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, е-mail: ruzhencova@gmail.com

Резюме

Норовирусная инфекция занимает 2-е место по частоте в этиологической структуре вирусных диарей. Как и при другой этиологии, гастроэнтерологическая симптоматика нередко сопровождается различными внекишечными проявлениями.

Цель исследования. Изучить частоту, характер и продолжительность внекишечных проявлений в зависимости от проводимой терапии у детей с норовирусной инфекцией.

Материалы и методы. В исследование включили 80 детей с острой кишечной инфекцией (ОКИ) норовирусной этиологии. Оценивали данные клинического осмотра, лабораторные обследования, электрокардиографию (ЭКГ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. При наличии отклонений показатели оценивали повторно на 3й-5й и на 18й-25-й день.

В зависимости от особенностей стартовой терапии, пациенты были разделены на 3 группы. В 1ю группу было отнесено 24 ребенка, получавших с первого дня энтеросорбенты и регидратационную терапию, во 2ю группу вошел 41 больной, которым комплексная терапия была назначена позднее, в 3ю было включено 15 пациентов, не принимавших энтеросорбенты.

Результаты и обсуждение. Среди основных клинических симптомов у всех пациентов были выделены рвота и повышение температуры тела. Диарея наблюдалась у 81% детей. У пациентов регистрировали разнообразные внекишечные проявления. Через 18-25 дней изменения ЭКГ сохранялись у 2 пациентов (3,5% из группы детей с выявленными нарушениями на ЭКГ).

Частота длительно сохраняющихся внекишечных изменений была выше в группе, не получавшей энтеросорбенты.

Выводы

1. При норовирусной инфекции у детей, помимо гастроинтестинальных симптомов, нередко отмечаются и другие, затрагивающие верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, гепатобилиарную и мочевыделительную систему, сердце.
2. Комплексная терапия, соответствующая стандартам лечения ОКИ вирусной этиологии, должна проводиться с первого дня заболевания.
3. Эффективным лекарственным препаратом, купирующим симптомы норовирусной инфекции, препятствующим развитию внекишечных проявлений и осложнений, является Полисорб МП.

Summary

Norovirus infection is ranks 2nd in frequency in the etiological structure of viral diarrhea. As with other etiology, gastroenterological symptoms are often accompanied by various extra- intestinal manifestations.

Purpose of research. We wanted to study the frequency, nature and duration of extra- intestinal manifestations depending on the therapy in children with norovirus infection.

Materials and methods. The study included 80 children with acute intestinal infection (AII) of norovirus etiology. Clinical examination data, laboratory tests, electrocardiography (ECG), as well as ultrasound examination of the abdominal cavity and kidneys were evaluated. In case of deviation parameters were evaluated repeatedly for 3rd-5th and 18th-25th day.

Depending on the characteristics of the starting therapy, the patients were divided into 3 groups. The 1st group included 24 children who received enterosorbents and rehydration therapy from the first day, the 2nd group included 41 patients who received complex therapy later, the 3rd group included 15 patients who did not take enterosorbents.

Results and discussion. Among the main clinical symptoms in all patients, vomiting and fever were identified. Diarrhea was observed in 81% of children. Various extra-intestinal manifestations were recorded in patients. After 18-25 days ECG changes were preserved in 2 patients (3.5% of the group of children with revealed ECG disorders).

The frequency of long-lasting extra-intestinal changes was higher in the group that did not receive enterosorbents.

Summary. In norovirus infection in children, in addition to gastrointestinal symptoms, there are often others that affect the upper respiratory tract, pancreas, hepatobiliary and urinary system, heart. Complex therapy, corresponding to the standards of treatment of AII viral etiology, should be carried out from the first day of the disease. An effective drug that relieves the symptoms of norovirus infection, prevents the development of extra-intestinal manifestations and complications, is POLYSORB MP.

Ключевые слова: гепатомегалия, диарея, Полисорб, норовирусы, норовирусная инфекция, острые кишечные инфекции, панкреатопатия, энтеросорбенты.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест по распространенности среди других заболеваний. В последние десятилетия анализ их этиологической структуры и характера свидетельствует о существенных изменениях, происходящих как за счет появления новых лабораторных методов диагностики, так и за счет модификации возбудителей. Важную роль играет и трансформация иммунного ответа организма человека под влиянием неблагоприятной экологической обстановки, резкого снижения количества натуральных продуктов питания с увеличением употребления консервантов и стабилизаторов.

По данным исследователей, в настоящее время во многих странах, несмотря на достижения здравоохранения, отмечается рост числа вирусных ОКИ[1-6].

Ведущими возбудителями, по-прежнему, остаются ротавирусы. Наряду с ними в последние годы отмечается значительный рост частоты регистрации норовирусной инфекции с 2-5% из всех случаев секреторных диарей до 10 — 26,5% от всех выявленных эпизодов ОКИ. [1, 7-10]. Пик заболеваемости, по данным различных авторов, приходится на период с января по апрель [1, 2, 9]. Болеют преимущественно дети в возрасте от рождения до 3 лет, среди которых чаще регистрируются средне-тяжелые формы заболевания [1].

Наиболее вероятно, что частота норовирусной инфекции существенно выше, поскольку многие взрослые и подростки к врачам не обращаются из-за нетяжелого течения с преобладанием лёгких форм. В то же время, по результатам исследований проб питьевой воды, норовирусы нередко опережают ротавирусы по частоте их выявления, выходя на 2-е место после аденовирусов [11].

Основными симптомами норовирусной инфекции, у большинства пациентов становятся рвота и повышение температуры тела, затем часто присоединяется водянистая диарея, иногда отмечают боли в животе [2, 12, 15, 16]. Как правило, проявления соответствуют диагнозу гастроэнтерит [1]. Нередко развивается эксикоз, сопровождающийся жаждой, сухостью слизистых оболочек, снижением тургора тканей, снижением диуреза, тахикардией, увеличением времени капиллярной реперфузии более 2 секунд. Длительность основной симптоматики при неосложненном течении составляет обычно около 3 суток, хотя выздоровление занимает больше времени.

При лабораторном исследовании в копрограмме может быть непереваренная клетчатка, нейтральный жир, зерна крахмала, лейкоциты [1]. В анализе крови у большинства пациентов отмечается лимфоцитоз при нормальном количестве лейкоцитов, при выраженной клинической симптоматике возможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение концентрации мочевины. Проявления ОКИ нередко не ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо гастроэнтеритического синдрома, почти у всех пациентов отмечается интоксикация, проявляющаяся вялостью, слабостью, адинамией, снижением аппетита, бледностью кожных покровов [1].

Лечение норовирусной инфекции проводится по принятым в Российской Федерации стандартам терапии ОКИ, включающим регидратационные растворы, энтеросорбенты, пробиотики, при необходимости, жаропонижающие [15, 17]. Отечественными авторами рекомендуется назначение противовирусной терапии, хотя этот вопрос, по-прежнему, учитывая зарубежные данные, остаётся дискутабельным. В опубликованных ранее работах было показано возможно появление катаральных изменений верхних дыхательных путей: насморка, кашля, признаков ринофарингита при норовирусной инфекции [5, 15, 16].

В литературе есть единичные указания на возможность развития у пациентов, больных норовирусной инфекцией, пневмоний, отитов, цистита, кардиомиопатии, менингита [17, 18, 19]. Зарубежные авторы отмечают, что при норовирусной этиологии чаще, чем при ротавирусной, отмечается судорожный синдром [18]. Однако, подробного анализа распространенности, факторов риска развития, особенностей течения, характера и длительности внекишечных проявлений и связанных с этим осложнений не проводилось. Не было оценено влияние различных подходов к терапии норовирусной инфекции на формирование той или иной симптоматики у пациентов.

Цель исследования. Изучить частоту, характер и продолжительность в некишечных проявлений в зависимости от проводимой терапии у детей с норовирусной инфекцией.

Материалы и методы. В исследование включили 80 детей в возрасте от 8 месяцев до 6 лет, госпитализированных в инфекционное отделение для детей ГБУЗ московской области «МГКБ г. Мытищи». У всех пациентов норовирусная этиология острой кишечной инфекции была подтверждена лабораторно методом полимеразно-цепной реакции. Преобладали дети в возрасте от одного года до трех лет (42 ребенка — 52%), 27 пациентов (34%) относились к возрастной группе от трёх до 6 лет и 11 (14%)- от 8 месяцев до одного года. Большинство пациентов (94%) имели средне-тяжёлую форму ОКИ. Продолжительность заболевания от момента начала до включения в исследование составила от 1 до 3 суток включительно. Выявление какой-либо другой этиологии относилось к критериям исключения.

При поступлении в стационар, помимо клинического осмотра, всем детям были проведены лабораторные и инструментальные обследования для уточнения состояния органов брюшной полости, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Оценивали выраженность гастроэнтерологических, респираторных и интоксикационных проявлений, результаты клинического анализа крови, общего анализа мочи, уровни МВ- креатинкиназы,     лактатдегидрогеназы,  аспарагиновой      трансаминазы, аланиновойтрансаминазы в сыворотке крови. Детям проводили электрокардиографию (ЭКГ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Этиологию ОКИ определяли при помощи полимеразно-цепной реакции.

Пациентов с наличием в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной и панкреатогепатобилиарной систем в исследование не включали.

Повторные клинические осмотры до купирования симптомов осуществляли ежедневно и, при необходимости, чаще, оценивали длительность каждого из проявлений. При наличии отклонений по результатам лабораторного и / или инструментального обследования, или выявлении показаний в последующие дни нахождения в стационаре через 3-5 дней оценивали показатели повторно, а при отсутствии нормализации – еще раз, на 18-й – 25-й день от начала заболевания.

Все пациенты получали стандартную, рекомендуемую при ОКИ, безлактозную диету. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, его рекомендовали продолжить. Базисная терапия состояла из регидратационных глюкозо- солевых растворов, назначенных только перорально — в 39%, парентерально – в 25% и парентерально, а затем перорально – в 36%. Энтеросорбенты получали 81% детей, пробиотики- 89%, жаропонижающие (ибупрофен и/или парацетамол) – при температуре более 38-39°С–64%.

В зависимости от особенностей стартовой терапии, которая в большинстве случаев начиналась на дому, пациенты были распределены на 3 группы. В 1ю группу было отнесено 24 ребенка, получавших с первого дня проявлений заболевания энтеросорбенты и регидратационную терапию, во 2ю группу вошел 41 больной, которым комплексная терапия была назначена позднее, на 2-е или 3-и сутки, в 3ю было включено 15 пациентов, не принимавших энтеросорбенты. Эти препараты не были назначены врачами в большинстве случаев из-за отсутствия диареи, иногда – из-за отказа или негативной реакции у детей.

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы Statistica, версия 6.1 (StatSoftInc., США). Различия между рассчитанными показателями в группах оценивали по двустороннему Z-критерию, статистически значимыми считали при вероятности >95% (p< 0,05).

Результаты и обсуждение. Среди основных клинических симптомов у всех пациентов были выделены рвота от 1 до 25 раз в сутки, отсутствие аппетита, вялость, бледность и повышение температуры тела. Диарея наблюдалась у 81% детей, чаще с конца 1-х или на 2-е сутки. На боли в животе жаловались 48% (13 детей) пациентов из возрастной группы от 3 до 6 лет. У детей более раннего возраста болевой синдром не оценивали из-за высокой вероятности неправильного определения.

У наблюдавшихся пациентов регистрировали разнообразные внекишечные проявления, представленные на рисунке 1. Из них лечащие врачи в первую очередь отмечали признаки ринита с заложенностью носа, умеренными водянистыми выделениями, гиперемией и отёчностью носовых ходов в сочетании с незначительно или умеренно выраженным фарингитом (у 34% — 27 детей).

По данным дополнительных исследований, среди детей с норовирусной инфекцией в 71,25% (у 57 детей) были выявлены те или иные отклонения на ЭКГ: нарушение я реполяризации (у 54% — 43 детей), снижение вольтажа (у 20% — 16 детей), суправентрикулярная или вентрикулярная экстрасистолия (у 7,5% — 6 детей). У 8 детей было отмечено сочетание изменений. Повышение уровней активности МВ-креатинкиназы изолированно или одновременно с увеличением значений лактатдегидрогеназы и / или соотношения аспарагиновой и аланиновой трансаминаз регистрировали у 36% детей.

По результатам УЗИ органов брюшной полости, изменения печени и / или поджелудочной железы были выявлены у 42 детей (53%). Нарушения структуры почек, чаще – уплотнения стенок чашечно-лоханочной системы, было выявлено у 30 детей (38%).

Основные симптомы ОКИ у всех пациентов были купированы в течение 2-4 суток от момента начала адекватной терапии.

Отклонения, выявленные по данным ЭКГ и лабораторного обследования, у 64% при повторной оценке показателей, через 3-5 дней, не выявлялись. Однако у 7,5% пациентов сохранялись нарушения реполяризации, снижение вольтажа и повышение МВ- креатинкиназы сохранялись, несмотря на отсутствие основных симптомов ОКИ, что позволило подозревать вероятный миокардит у этих детей. Через 18-25 дней отклонения сохранялись у 2 пациентов (3,5% из группы детей с выявленными нарушениями на ЭКГ).

По данным УЗИ, через 3 недели купировались изменения поджелудочной железы у 81% (34 детей), печени – у 74% (у 31 ребенка), почек – в 100%. Симптомы инфекции мочевыводящих путей также не отмечались ни в одном случае.

Анализ результатов лабораторного и инструментального обследования в группах, различавшихся по особенностям терапии энтеросорбентами, показал, что в 1й группе, у детей, получавших с первых суток Полисорб МП, не было случаев сохранения симптоматики внекишечных проявлений более 3 недель. Нарушения на ЭКГ, полностью купировавшиеся к моменту повторного обследования через 3-5 суток, были выявлены у 2 детей (8%). У 3 пациентов (12,5%) были выявлены изменения поджелудочной железы и у 2 из них – печени. Инфекций мочевыводящих путей и уплотнений чашечно-лоханочной системы, по данным УЗИ, в этой группе пациентов не выявляли. У 2 детей (8%) была отмечена анемия лёгкой степени.

Как видно из таблицы 1, частота длительно сохраняющихся внекишечными изменений, была выше в группе, не получавшей энтеросорбенты. Очевидно, что отсутствие диареи во многих случаях было связано как с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и, возможно, с обезвоживанием, что также усугубляло внекишечную симптоматику и не могло служить поводом для отказа от энтеросорбирующей терапии. Назначение энтеросорбентов на 2-е – 3-и сутки от начала заболевания приводило к снижению частоты внекишечных проявлений по сравнению с группой, которым энтеросорбирующие препараты назначены не были.

Анализ терапии показал, что применение диоксида кремния коллоидного (Полисорба МП) с первых суток у 12 детей, прерывало симптомы ОКИ. На фоне терапии диарея ограничивалась неоформленным стулом 2-5 раз в течение одного дня или не проявлялась вовсе, температура тела снижалась до нормальных значений. Изменения поджелудочной железы, выявленные у 1 ребенка, были незначительны и купировались вместе с основными проявлениями ОКИ. Случаев отказа от терапии диоксидом кремния коллоидным из-за органолептических свойств, индивидуальной непереносимости или нежелательных явлений не было.

Выбор данного препарата обусловлен его доказанной безопасностью, а также высокой эффективностью (с высокой удельной поверхностью сорбции частиц более 300м2/г), а также отличными протеонектическими свойствами, всеми прочими свойствами современных энтеросорбентов и длительным постклиническим опытом применения (более 20 лет). Протеонектическими свойствами Полисорба МП объясняется его способность связывать значительные количества микроорганизмов – до 10 млрд. микробных тел на 1 г препарата и более, независимо от видовой принадлежности, а также различные эндо и экзотоксины. [20].

Таким образом, полученные результаты подчеркивают разнообразие проявлений ОКИ, не ограничивающихся только желудочно-кишечным трактом. Выявленные изменения печени, поджелудочной железы, мочевыделительной системы, сердца у некоторых пациентов сохраняются длительно, более 3 недель с момента появления первых симптомов норовирусной инфекции.

Таблица 1. Частота длительно сохраняющихся внекишечных проявлений при норовирусной инфекции у детей при разных сроках начала терапии энтеросорбентами и у не получавших энтеросорбционных препаратов (%).

Выводы.

1. При норовирусной инфекции у детей помимо гастроинтестинальных симптомов, нередко отмечаются и другие, затрагивающие верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, гепатобилиарную и мочевыделительную систему, сердце.
2. Комплексная терапия, соответствующая стандартам лечения ОКИ вирусной этиологии, должна проводиться с первого дня заболевания.
3. Эффективным лекарственным препаратом, купирующим симптомы норовирусной инфекции, препятствующим развитию внекишечных проявлений и осложнений, является Полисорб МП.

Конфликт интересов/Conflictofinterest

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. The author declares no possible conflicts of interest.

Литература

1. Пронько Н.В., Красько Ю.П.Норовирусная инфекция: особенности эпидемиологии и клинико-лабораторных проявлений на современном этапе. // Актуальная инфектология. №1(5). С. 14-17.
2. Пронько Н.В., Лешко К.В. Клинические и эпидемиологические характеристики вирусной диареи при госпитальной инфекции. // Медицинская панорама. 2015. №1. С.38-
3. Pazdiora , BenešС. Rotavirus gastroenteritis in the Czech Republic before the start of vaccination.// Epidemiol. Mikrobiol.Imunol. 2013. V.62(4). P. 131–137.
4. Pringle , LopmanВ., Vega E. et al.Noroviruses: epidemiology, immunity and prospects for prevention. // Future Microbiol. 2015.V. 10(1). P. 53–67.
5. Robilotti , Deresinski S., PinskyB.A. Norovirus.// Clin. Microbiol.Rev. 2015.V. 28(1). P. 134–164.
6. Dennehy H. Acute diarrheal disease in children: epidemiology, prevention, and treatment. // Infect Dis Clin North Am. 2005. V.19(3). P.585-602.
7. Буланова И.А. Обоснованиеприменениялактосодержащихпробиотиковприострыхводянистыхдиареяхудет ейраннеговозраста: автореф. дис….. канд. мед.наук: Архангельск, 24 с.
8. Сергеева Н.В. Клинико-патогенетические характеристики ОКИ вирусной этиологии и тактика рациональной терапии: автореф. дис. … канд. мед.наук:С-Пб, 2004. 24 с.
9. Присяжнюк Е.Н., Резник В.И., Лебедева Л.А., Каравянская Т.Н., Голубева Е.М. Роль вирусных возбудителей в этиологии острых кишечных заболеваний. Здоровье. // Медицинская экология. Наука. 2012. № 3-4(49). С.213-6.
10. C., VinjeJ., SzilagyiP.G. etal. Norovirus and Medically Attended Gastroenteritis in U.S. Children. // N Engl J Med. 2013. V. 368. P.1121-1130.
11. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кировской области в 2014 году: Государственный доклад. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области, 2015. С. 105–106.
12. Шестакова И.В. Норовирусная инфекция желудочно-кишечного тракта. // Медицинская сестра. 2014. №8. С.32-36.
13. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции: методические указания // М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2011. 33 с.
14. Дорошина Е.А. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии норовирусной инфекции у детей: автореф. дис    канд. мед.наук: М. 2009. 24 с.

16. Любезнова О.Н., Утенкова Е.О. Ротавирусная и норовирусная инфекции у взрослых. // Медицинский вестник Северного Кавказа. № 1(12). С.32-35.
17. Бехтерева М.К., Комарова А.М., Иоффе М.Я. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным норовирусной инфекцией. 2015.[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://niidi.ru/dotAsset/2af598b9- 64d9-462d-a84f-e4f3875b9cf5.pdf. (дата обращения – 20.09.2018 г.).
18. Chen S.Y., Tsai C.N., Lai M.W. et al. Norovirus infection as a cause of diarrhea- associated benign infantile seizures. //Clin. Dis. 2009.V. 4(48). P. 849-855.
19. Norovirus activity – United States, 2002. // Morb. WklyRep. 2003. V. 52. P. 41 – 45.
20. Палий Г.К., Чесноков А.А. Исследование взаимодействия микроорганизмов с дисперсным кремнеземом // Кремнеземы в медицине и биологии / Под.ред. А.А. Чуйко. – Киев-Ставрополь: ИФП “Ставрополье”, 1993. – С. 206–212.