Коррекция гастроинтестинальных проявлений при новой коронавирусной инфекции covid-19 у пожилых пациентов

Е.П. ТИХОНОВА1, Т.Ю. КУЗЬМИНА1, Н.С. МИНОРАНСКАЯ1, Ю.С. КАЛИНИНА1, В.И. ЧЕРНЫХ2

1ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России 2КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»

Аннотация. Наличие гастроинтестинальных симптомов при COVID-19 обусловливает обсуждение потенциально новых методов лечения с применением эффективных энтеросорбентов.

Цель исследования – оценить эффективность препарата Полисорб® МП у пациентов пожилого возраста при коррекции гастроинтестинальных проявлений на фоне лекарственной терапии новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2.

Материал и методы. В открытом проспективном клиническом наблюдательном исследовании 41 пациенту с подтвержденным диагнозом COVID-19 проводили комплексное лечение с включени- ем энтеросорбента Полисорб® МП.

Результаты и заключение. Анализ клинических данных свидетельствовал о более быстром купировании основных диспепсических симптомов у больных, в терапии которых использовался Полисорб® МП, что позволяет рекомендовать этот препарат к применению в комплексном лече- нии пожилых пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, пожилой возраст, гастроинтести- нальные симптомы, энтеросорбция, Полисорб® МП.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Для цитирования: Е.П. Тихонова, Т.Ю. Кузьмина, Н.С. Миноранская, Ю.С. Калинина, В.И. Черных. Коррекция гастроинтестинальных проявлений при новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пожилых пациентов.

Терапия. 2021; 3: XX–XX.
Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2021.3.XX-XX

CORRECTION OF GASTROINTESTINAL MANIFESTATION IN THE NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19 IN THE ELDERLY PATIENTS

 

TIKHONOVA E.P.1, KUZMINA T.YU.1, MINORANSKAYA N.S.1, KALININA YU.S.1, CHERNYKH V.I.2

1Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of Russia

2Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Emergency Hospital named after N.S. Karpovich

Annotation. The presence of gastrointestinal symptoms in COVID-19 leads to discussion of potentially new treatments using effective enterosorbents.

The aim of the study is to evaluate the effectiveness of the drug Polysorb® MP in elderly patients with the correction of gastrointestinal manifestations against the background of drug therapy with the new coronavirus infection COVID-19.

Material and methods. In an open prospective clinical observational study, 41 patients with a confirmed diagnosis of COVID-19 were treated comprehensively with the inclusion of enterosorbent, Polisorb® MP.

Results and conclusion. Analysis of clinical data indicated a faster retention of the main dyspeptic symptoms in patients in whose therapy this enterosorbent was used, which allows to recommend its use in the comprehensive treatment of elderly patients with new coronavirus infection.

Key words: coronavirus infection, COVID-19, elderly age, gastrointestinal symptoms, enterosorption, Polisorb® MP.

The authors declare no conflict of interests.

For citation: Tikhonova E.P., Kuzmina T.Yu., Minoranskaya N.S., Kalinina Yu.S., Chernykh V.I. Correction of gastrointestinal manifestation in the new coronavirus infection COVID-19 in the elderly patients.

Therapy. 2021; 3: XX–XX.
Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2021.3.XX-XX

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) – острое инфекционное заболевание, вызываемое высокопатогенным (II класс патогенности) одно- цепочечным РНК-содержащим вирусом SARS- CoV-2, имеющее воздушно-капельный (основ- ной), воздушно-пылевой и контактный пути пере- дачи и характеризующееся поражением респира- торного тракта (особенно его нижних отделов) и ряда других органов и систем: пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной. Осложнениями этой инфекции могут быть острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс- синдром, сепсис, инфекционно-токсический шок, тромбозы и тромбоэмболии. Наибольший процент тяжелого течения и летальности, как правило, регистрируется среди лиц пожилого возраст [1].

Входные воротами для возбудителя COVID-19 служат эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения становится проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепто- ры ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ-2, активируя его S-протеин, необ- ходимый для попадания SARS-CoV-2 в клетку. Установлено, что АПФ2 и ТСП2 экспрессированы на поверхности различных клеток не только орга- нов дыхания, но и органов пищеварения (пище- вод, кишечник). В подтверждение этому нуклео- капсидный белок вируса был обнаружен в цито- плазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. Исследование 1000 образцов тканей легких у пред- ставителей разных рас не обнаружило различий в частоте экспрессии AПФ2, но установило ее повы- шение с возрастом пациента [2].

Гастроэнтерологические симптомы, включая боль в животе и диарею, наблюдались у 20–50% пациентов COVID-19, причем иногда эти сим- птомы предшествовали развитию респиратор- ных проявлений [3, 4]. У пациентов с инфекци- ей COVID-19 выявляются различные признаки поражения системы органов пищеварения: диа- рея, тошнота, рвота, анорексия, боль в животе, повышение активности печеночных трансаминаз. Однако одни из последних исследований устойчивости вируса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека показали, что, в отличие от известных кишечных вирусных патогенов, таких как рота- вирусы [5], SARS-CoV-2 достаточно быстро инак- тивируется и теряет вирулентность в содержимом кишечной трубки [6]. Опубликованы данные о частом выявлении РНК SARS-CoV-2 в образцах стула у пациентов с COVID-19 [7].

Дополнительным фактором, оказывающим негативное влияние на ЖКТ при новой коро- навирусной инфекции, является необоснованное применение антибиотиков на ранней стадии забо- левания. В случае антибактериального лечения COVID-19 создаются предпосылки для наруше- ния среды обитания микрофлоры кишечника, в том числе для избыточной контаминации тон- кой кишки – феномена, называемого синдромом избыточного бактериального роста (СИБР).   89

Помимо макролидного антибиотика азитромици- на, неблагоприятное воздействие на микробиоце- ноз могут иметь и некоторые другие лекарственные средства, используемые в лечении COVID-19; так, применение комбинации ритонавира и лопина- вира, гидроксихлорохина может спровоцировать тяжелую диарею, дисбиоз кишечника, особенно при поступлении в стационар [8, 9]. Цефтриаксон и другие антибактериальные препараты способ- ствуют развитию дисбиотических нарушений и псевдомембранозного колита. Также в этих усло- виях возможно обострение и декомпенсация хро- нической патологии пищеварительной системы, наличие и тяжесть которых может существен- но отразиться на течении COVID-19, особенно у пожилых пациентов [10, 11].

С позиций этиопатогенеза у больных COVID-19 вполне обоснованным выглядит применение, наряду с этиотропной терапией, пробиотиков и энтеросорбции [12, 13]. В арсенале врача при этом появляются новые поколения современных энтеросорбентов.

Препаратом выбора для коррекции гастроинте- стинальных проявлений может служить Полисорб® МП – неорганический неселективный полифунк- циональный энтеросорбент на основе высоко- дисперсного кремнезема с размерами частиц до 0,09 мм и химической формулой SiO2. Полисорб® МП обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете ЖКТ препарат связывает и выводит из организма эндо- генные и экзогенные токсические вещества раз- личной природы, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь. После приема препарата внутрь активное вещество не расщепляется, не всасывается в ЖКТ и выводится из организма в неизмененном виде.

Цель исследования – оценить эффективность препарата Полисорб® МП у пациентов пожилого возраста при коррекции гастроинтестинальных проявлений на фоне лекарственной терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 76 пациентов старшей возрастной группы с новой коронавирус- ной инфекцией COVID-19 средней степени тяже- сти, осложненной пневмонией (КТ 1–2, 15–35% поражения). Диагноз COVID-19 был подтвержден во всех случаях положительным результатом поли- меразной цепной реакции (ПЦР) на SARS-CoV-2. Критерием включения пациентов в исследование было наличие гастроинтестинальных проявлений, которые регистрировались в течение не менее 3 дней пребывания в стационаре. Критериями исключения служили наличие онкологической патологии, хронических болезней сердечно-сосу- дистой системы и сахарного диабета в стадии декомпенсации, системных заболеваний, в том числе неспецифического язвенного колита, болез- ни Крона и других длительных хронических дис- функций ЖКТ в анамнезе.

Среди обследованных – 45 (59,2%) женщин и 31 (40,8%) мужчина в возрасте 58–75лет, при этом в 81,6% случаев (61 пациент) больные были стар- ше 70 лет. В лечении всех пациентов применя- ли стандартную этиотропную противовирусную, антибактериальную, патогенетическую, симпто- матическую терапию, руководствуясь временны- ми методическими рекомендациями Минздрава России (версия 10) по профилактике, диагности- ке и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [1].

В соответствии с дизайном исследования участ- ники были случайным методом рандомизированы на 2 группы:

  • основная группа – 41 больной, которые в добав- ление к стандартной терапии получали Полисорб®МП в дозе 1–2 столовые ложки с горкой на 1 прием 3 раза/сут. При этом интервал между применением препарата Полисорб® МП и других лекарственных средств составлял не менее 1–2 ч;
  • группа сравнения – 35 больных, получавших только стандартную терапию.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, не имели рецидивов хронических заболеваний.

Статическая обработка материалов проводилась на ПК Pentium MMX в среде WINDOWS XL с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2008 (MS Excel) и программы STATISTICA 7.0 (StatSoftInc, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с новой коронавирусной инфекцией были госпитализированы в инфекционный ковид- ный госпиталь на 3–8 день от начала заболевания. У 48 (63,2%) больных диагноз COVID-19 был под- твержден на догоспитальном этапе, у 28 (36,8%) – в первые сутки госпитализации. Инкубационный период составлял 8,0±4,0 дней. Все больные имели показания для госпитализации: среднюю тяжесть основного заболевания, осложнение в виде пнев- монии, наличие хронической сопутствующей патологии.

Неблагоприятным фоном, влиявшим на тяжесть течения коронавирусной пневмонии, было наличие следующих хронических забо- леваний: у 42 (55,3%) пациентов – патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хро- ническая сердечная недостаточность I–II ста- дий), у 14 (18,4%) – метаболический синдром с ожирением II–III степени, у 9 (11,8%) – кахек- сия, у 31 (40,7%) – субкомпенсированный сахар- ный диабет, у 8 (10,5%) – бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь лег- ких, дыхательная недостаточность I– II степе- ни, у 13 (17,1%) – последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения с грубым неврологическим и когнитивным дефи- цитом, у 7 (9,2%) – хроническая патология почек. Также у 64 (84,2%) больных одновремен- но имелось более 2 хронических заболеваний, что требовало дополнительно приема лекарственных препаратов для лечения этих заболеваний.

Все пациенты имели наиболее распростра- ненные клинические проявления новой коро- навирусной инфекции: лихорадку (38,7±0,7 °С), кашель, одышку (частота дыхательных движений 24,0±2,0/мин), тяжесть в грудной клетке, зало- женность носа (42,1%), першение и боли в горле (63,2%), миалгии (100%) слабость и утомляемость (100%). Кроме этого, у исследуемых наблюдались и менее распространенные при COVID-19 сим- птомы, такие как потеря вкуса (15,8%) и обоняния (28,9%), анорексия (13,1%), водянистая диарея 5–15 раз/сут (100%), тошнота (89,5%), рвота до 3–5 раз/сут (27,6%), умеренная боль в брюшной полости (100%), вздутие живота (44,7%), урчание в животе (68,4%). Частота указанных желудочно-кишечных проявлений заболевания в каждой из групп исследования представлена в таблице.

Таблица. Характеристика гастроинтестинальных симптомов у пациентов, включенных в исследование

Характеристика гастроинтестинальных симптомов у пациентов, включенных в исследованиеОтметим, что интоксикационный синдром и катаральные явления у всех пациентов имелись с первых суток от начала COVID-19, тогда как гастро- интестинальные симптомы в первые дни заболе- вания отмечались только у 18,4%, у основной же массы больных (81,6%) они появлялись на 5–8 день стационарного лечения на фоне этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии.

Результаты анализа клинических данных сви- детельствовали о более быстром купировании основных диспепсических симптомов у пациен- тов, в терапии которых использовался препарат Полисорб® МП (рис.). Так, длительность таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея, боли в животе у пациентов в основной группе была досто- верно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). На фоне приема препарата Полисорб® МП тошнота была купирована на 3-й день лечения, рвота – на 1-й, жидкий стул – на 5-й, боли в животе – на 4-й, вздутие живота – на 3-й, урчание в животе – на 5-й. В то же время в контрольной группе тошнота сохранялась до 7 дней, рвота – до 5, жидкий стул и боли в животе – до 12 дней, вздутие живота – до 7, урчание в животе – до 8 дней.

Кроме этого, на фоне уменьшения и полного купирования гастроинтестинальных проявлений у пациентов отмечались улучшение общего само- чувствия, хорошая переносимость этиотропной противовирусной, антибактериальной терапии, компенсация имеющейся хронической патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного кли- нического исследования наглядно подтвержда- ют эффективность применения энтеросорбента Полисорб® МП в комплексной терапии новой коронавирусной инфекции и профилактике пост- диарейных нарушений микробиоценоза желу- дочно-кишечного тракта. Применение препарата Полисорб® МП обосновано при гастроинтести- нальных проявлениях COVID-19.

Динимика клинических показателей

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). Министерство здравоохранения РФ. 261 c. Доступ: https://static-0.minzdrav.gov.ru/ system/attachments/attaches/000/054/804/original/Временные_МР_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021-2.1_%28003%29.  pdf (дата обращения – 10.03.2021). [Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of COVID-19. Version 10 (08.02.2021). Ministry of Healthcare of Russia. 261 pp. Available at: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/ attaches/000/054/804/original/Временные_МР_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021-2.1_%28003%29.pdf (date of access – 03.2021) (In Russ.)].
  2. Chen Y., Shan K., Qian W. Asians and other races express similar levels of and share the same genetic polymorphisms of the SARS-CoV-2 cell-entry Preprints 2020: 2020020258. doi: 10.20944/preprints202002.0258.v1.
  3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Зольникова О.Ю. с соавт. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и система органов пищеварения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2020; 3: 7–13. [Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Zolnikova O.Yu. et al. New coronavirus infection (COVID-19) and digestive system. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii = Russian journal of gastroenterology, hepatology, 2020; 3: 7–13 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-3-7.
  4. Lin , Jiang X., Zhang Z. at al. Gastrointestinal symptoms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut. 2020; 69(6): 997–1001. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321013.
  5. Estes K.G., Knipe D.M., Howley P.M. et al. Rotaviruses, in fields virology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 6th ed. 2013; pp. 1347–401.
  6. Zang R., Gomez Castro M.F., McCune B.T. et al. TMPRSS2 and TMPRSS4 promote SARS-CoV-2 infection of human small intestinal Sci Immunol. 2020; 5(47): eabc3582. doi: 10.1126/sciimmunol.abc3582.
  7. Cheung S., Hung I.F.N., Chan P.P.Y. et al. Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from the Hong Kong cohort and systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2020; 159(1): 81–95. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.065.
  8. Nikolaou , Kamilari E., Savkov D. et al. Intestinal microbiome analysis demonstrates azithromycin post-treatment effects improve when combined with lactulose. World J Pediatr. 2020; 16(2): 168–76. doi: 10.1007/s12519-019-00315-6.
  9. Pinto-Cardoso S., Klatt N.R., Reyes-Teran G. Impact of antiretroviral drugs on the microbiome: unknown answers to important Curr Opin HIV AIDS. 2018; 13(1): 53–60. doi: 10.1097/COH.0000000000000428.
  10. Dhar , Mohanty A. Gut microbiota and Covid-19 – possible link and implications. Virus Res. 2020; 285: 198018. doi: 10.1016/j. virusres.2020.198018.
  11. Захаренко С.М., Андреева И.В., Стецюк О.У. Нежелательные лекарственные реакции со стороны ЖКТ и антибиотик-ассо- циированная диарея при применении антибиотиков в амбулаторной практике: профилактика и лечение. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019; 3: 196–206. [Zakharenko S.M., Andreeva I.V., Stetsiouk O.U. Gastrointestinal adverse drug reactions and antibiotic-associated diarrhea during antibiotic therapy in outpatient practice: Prevention and treatment. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical microbiology and antimicrobial 2019; 3: 196–206 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.36488/cmac.2019.3.196-206.
  12. Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Педь В.И. с соавт. Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения в период пандемии COVID-19. Клинические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 7: 4–51. [Grinevich B., Kravchuk Yu.A., Ped V.I. et al. Management of patients with digestive diseases during the COVID-19 pandemic: Clinical practice guidelines by the Gastroenterological Scientific Society of Russia. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and clinical gastroenterology. 2020; 7: 4–51 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-179-7-4-51.
  13. Бомштейн Н.Г., Болотов Ю.В., Ким И.А., Трухин Д.В. Эффективность сорбированных пробиотиков в комплексном лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 в условиях стационара. Медицина экстремальных ситуаций. 2020; 4: 31–35. [Bomshteyn N.G., Bolotov Yu.V., Kim I.A., Trukhin D.V. Effectiveness of immobilized probiotics for complex therapy of novel coronavirus infection COVID-19 in hospital settings. Meditsina ekstremal’nykh situatsiy = Emergency medicine. 2020; 4: 31–35 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.47183/mes.2020.021.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Елена Петровна Тихонова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом постдипломного образования курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1. Тел.: 8 (391) 246-93-75. E-mail: tihonovaep@mail.ru

Татьяна Юрьевна Кузьмина, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1. Тел.: 8 (391) 246-93-75. E-mail: tkuzmina_24@mail.ru Наталья Сергеевна Миноранская, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясе- нецкого» Минздрава России. Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1. Тел.: 8 (391) 246-93-75. E-mail: mail: bacinf@mail.ru

Юлия Сергеевна Калинина, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом постдипломного образования курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1. Тел.: 8 (391) 246-93-75. E-mail: Kalininajuliya32111981@mail.ru

Владимир Игоревич Черных, врач 2-го инфекционного отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клини- ческая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича». Адрес: 660062, г. Красноярск, ул. Курчатова, д. 17. E-mail: biopsia1985@gmail.com

ABOUT THE AUTHORS:

Elena P. Tikhonova, MD, professor, head of the Department of infectious diseases and epidemiology with a course of postgraduate education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 660022, Krasnoyarsk, 1 P. Zheleznyaka Str. Tel..: +7 (391) 246-93-75. E-mail: tihonovaep@mail.ru

Tatiana Yu. Kuzmina, PhD, associate professor of the Department of infectious diseases and epidemiology with a course of postgraduate education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 660022, Krasnoyarsk, 1 P. Zheleznyaka Str. Tel..: +7 (391) 246-93-75. E-mail: tkuzmina_24@mail.ru

Natalia S. Minoranskaya, MD, professor of the Department of infectious diseases and epidemiology with a course of postgraduate education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 660022, Krasnoyarsk, 1 P. Zheleznyaka Str. Tel..: +7 (391) 246-93-75. E-mail: mail: bacinf@mail.ru

Yulia S. Kalinina, PhD, assistant of the Department of infectious diseases and epidemiology with a course of postgraduate education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 660022, Krasnoyarsk, 1 P. Zheleznyaka Str. Tel..: +7 (391) 246-93-75. E-mail: Kalininajuliya32111981@ mail.ru

Vladimir I. Chernykh, doctor of the 2nd infectious diseases Department of Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Emergency Hospital named after N.S. Karpovich. Address: 660062, Krasnoyarsk, 17 Kurchatov Str. E-mail: biopsia1985@gmail.com

Полисорб_1

вверх

Заказать обратный звонок