Аннотация. Приведено определение диареи (ВОЗ), а также обзор возможных возбудителей. Рассмотрены основные осо- бенности течения и осложнений вирусных диарей. Приведены показания сорбционной терапии (энтеросорбентами), осно- ванные на доказательной медицине. Приведены статистиче- ски достоверные результаты исследования энтеросорбента Полисорб МП (диоксида кремния коллоидного) при диареях различной этиологии у взрослых и детей. Выделены преиму- щества препарата по сравнению с другими сорбентами.

Ключевые слова: диарея, диоксид кремния коллоидный, Полисорб МП, энтеросорбция, кишечная инфекция, иммуно- глобулин А, комплекс слизь—SIgА.

DIARRHEA OF ANY ETIOLOGY. COLLOIDAL SILICON DIOXIDE (POLISORB MP) AS A NEW SOLUTION TO A CURRENT ISSUE

S. Menshikova, G. Ketova, M. Popilov

Annotation. The article defines diarrhea (WНO) and reviews possible causative agents. The article considers the main features of the course and complications of viral diarrhea. The research describes indications for sorption therapy (with enterosorbents) based on evidentiary medicine. The article shows statistically significant study outcomes of enterosorbent Polisorb MP (colloidal silicone dioxide) in diarrhea of different etiologies in adults and children; the advantages of the drug with other sorbents are compared.

Keywords: diarrhea, colloidal silicon dioxide, Polisorb MP, enterosorption, intestinal infection, IgA immunoglobulin A, SIgА.

Диарейные   болезни   являются   одной   из    веду- щих причин детской и взрослой заболеваемости и смертности в развитых и развивающихся странах. За последние три десятилетия удалось выявить значи- тельное число не известных ранее микроорганизмов, вызывающих диарею. Диарея — частый и/или жидкий стул, от кашицеобразной до водянистой консистенции; это не самостоятельное заболевание, а проявление иной патологии [8].

Все чаще причиной диареи являются вирусные аген- ты — все новые вирусы выходят на первый план с про- явлениями эндогенной интоксикации, респираторных проявлений и диарей [7, 12, 17, 18]. Острые кишечные инфекции (ОКИ) вирусной этиологии составляют 75%, и только в 25% случаев регистрируются кишечные ин- фекции бактериальной этиологии [7, 17, 18]. Ведущее место в этиологии вирусных диарей у детей раннего воз- раста занимают ротавирусы [1, 5, 9]. Такие клинические особенности вирусных диарей, как их склонность к бы- строму распространению, бурное начало с развитием эксикоза, стойкость инфекционного агента в окружаю- щей среде, большое количество бессимптомных носите- лей инфекции определяют частую заболеваемость. Все перечисленные факторы, а также отсутствие специфи- ческой клиники заболевания и трудности лабораторной диагностики обуславливают необходимость поиска но- вых путей лечения данной патологии. Вместе с тем, дей- ствие ротавирусов на иммунную систему не всегда одно- значно, что может иметь значение для последующего формирования внекишечных проявлений заболевания, хронизации инфекции, ее рецидивов, определения триг- гера возникновения аутоиммунного поражения ЖКТ. Как правило, все ОКИ, независимо от этиологии, протекают на фоне местной иммуносупрессии и дефицита SIgA [19]. Для лечения вирусных гастроэнтеритов не показано при- менение антибиотиков, поэтому единственным вариан- том этиотропной терапии является применение энтеро- сорбентов [3].

С учетом данных медицины, основанных на доказа- тельствах, сорбционная терапия имеет широкий перечень показаний к применению [15]. Так, эффективность сор- бентов доказана в следующих клинических ситуациях:

• острая диарея — сорбенты рекомендованы в лечении острой диареи у детей (препараты на основе   каолина-пектина,   активированного угля, аттапульгита, смектита диоктаэдрического); имеются также доказательства эффективности энтеросорбции при острой диарее у взрослых;

• хроническая диарея различной этиологии;
• профилактика колоректального  рака;
• профилактика и лечение запоров, дивертикулита и фекального недержания;
• гиперхолестеринемия, профилактика сердечно- сосудистых заболеваний и метаболического синдрома;
• синдром холестаза;
• синдром раздраженного кишечника.

Высокодисперсный пирогенный кремнезем (диоксид кремния коллоидный) также хорошо зарекомендовал себя в лечении заболеваний с ведущим симптомом — диареей. Материал традиционно используют в фарма- ции для стабилизации суспензий и линиментов, в каче- стве загустителя мазевых основ, наполнителя таблеток и суппозиториев. Он входит в состав композиций плом- бировочных материалов, снижает гигроскопичность сухих экстрактов, замедляет выход БАВ из различных лекарственных форм; используется в качестве пищевых добавок, а также матриц для создания лекарственных форм с заданными свойствами — так как у препарата нет кристаллической структуры (аморфен), он безопа- сен [11]. Диоксид кремния представлен в перечне «при- знанных полностью безопасными» (Generally recognized as safe — GRAS) Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Категория GRAS, присвоенная FDA, является при- знанием того, что химический продукт или вещество при условии добавления его в пищевую продукцию является, по мнению экспертов, полностью безопасным и не под- падает под требования федерального закона о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметических средствах США (FFDCA).

Длительный опыт безопасного применения также является свидетельством полной безопасности при ис- пользовании диоксида кремния, в том числе в виде пре- парата отечественного производства — Полисорб МП.

Существенной особенностью препарата Полисорб МП (диоксид кремния коллоидный) является непористая структура. Благодаря высокой дисперсности сорбцион- ная  поверхность  составляет  около  300  м2/г.  Производ- ство соответствует стандартам GMP.

У Полисорба МП сорбция молекул токсинов и других веществ происходит на поверхности частицы, в ме- стах связей оксида кремния с гидроксильными груп- пами [11]. В водной суспензии препарата Полисорб МП таких частиц очень много, они образуют комплексы, и их суммарная сорбционная площадь очень велика. 1 г Полисорба МП способен поглотить до 5 г воды (ги- дрофильный) [2]. Непосредственно с водой Полисорб МП образует нестойкие взвеси, а при специальной об- работке — микрогетерогенную суспензию («коллоид- ный раствор»), внешне напоминающую молоко и не рас- слаивающуюся в течение продолжительного времени (до 48—60 часов).

Трехмерные молекулы Полисорба МП, с одной сторо- ны, меняют текстуру кишечного содержимого, а с дру- гой — способны дать пристеночные эффекты, подоб- ные действию обволакивающих средств, и, как другие сорбенты, увеличивают содержание непереваренного остатка [11].

Высокая сорбционная активность к веществам белковой природы доказана в эксперименте. По сорб- ции белка Полисорб МП значительно превосходит остальные сорбенты. Учитывая, что основными пато- генными факторами при многих заболеваниях являются токсины белковой природы, предпочтение при проведе- нии энтеросорбции в данных случаях необходимо отда- вать Полисорбу МП [10].

Бакагглютинирующая способность препарата со- ставляет 10 млрд микробных тел/г. Склеивая между со- бой микробные тела, Полисорб МП блокирует их жиз- недеятельность, то есть проявляет себя как препарат, обладающий бактериостатическими свойствами [6].

Применение Полисорба МП показано при всех заболе- ваниях, сопровождающихся симптомами интоксикации (при острой кишечной инфекции различной этиологии и пищевых токсикоинфекциях, различных отравлениях, любых заболеваниях, сопровождающихся эндотоксико- зом, при гнойно-воспалительных заболеваниях любой локализации, воспалительных заболеваниях внутрен- них органов, гриппе и при других острых респираторных заболеваниях, пиелонефрите и ХПН, гепатите и других заболеваниях печени). Области применения постоянно расширяются.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ

В работе курских исследователей (Белоконова Л. В., Зайцева Л. Ю., Провоторов В. Я., Хмелевская И. Г., 2017) достоверных различий в санирующем эффекте Полисор- ба МП и диоктаэдрического смектита при лечении рота- вирусной инфекции не выявлено (p>0,05) (табл. 1).

После выписки из стационара детей, перенесших ротавирусный гастроэнтерит, несмотря на клиническое выздоровление и нормализацию стула, часть реконва- лесцентов продолжали выделять в окружающую среду ротавирусы, представляя большую эпидемиологиче- скую опасность. Поэтому использование Полисорба МП в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей существенно сократило сроки элиминации вирусов с ис- пражнениями и, соответственно, уменьшило количество носителей ротавирусов у реконвалесцентов, улучшая эпидемическую ситуацию в детских коллективах.

Важнейшим защитным механизмом от ротавирусной инфекции является выработка мукозальных антител IgA в кишечнике [19].

Проводилось исследование секреторного IgA в ко- профильтратах в острый период и период реконвалес- ценции. Забор материалов проводился при поступлении в стационар и при выписке — на 5—7-й день болезни (табл. 2).

Уровень SIgА в копрофильтрате в остром периоде был изменен относительно нормы, причем при примене- нии Полисорба МП уровень секреторного IgA составил в среднем 0,74±0,13 г/л, при применении диоктаэдриче- ского смектита — 0,86±0,15 г/л (р>0,05), что достоверно выше относительно референсных значений данной воз- растной группы (0,2—1,0 г/л). В период реконвалесцен- ции наблюдалось дальнейшее нарастание уровня SIgA в кале больных обеих групп. Таким образом, достовер- ных различий в уровне секреторного IgA в копрофиль- тратах в основной и контрольной группах не выявлено.

В результате нарушения целостности пристеночного слизистого слоя ротавирусами поддерживается воспа- лительный процесс в кишечнике и образуется недоста- точное количество SIgA. Из-за избыточной антигенной и токсической нагрузки замедляется элиминация возбу- дителя, наблюдается нарушение пищеварительной, бу- ферной, протекторной функции преэпителиального слоя кишечника, сохраняется затяжная диарея [4].

Использование Полисорба МП в комплексном лечении детей с ротавирусной инфекцией способствует повыше- нию сопротивляемости комплекса слизь—SIgА. Также проанализированы 13 клинических исследова- ний по теме применения Полисорба МП при кишечных инфекциях различной этиологии у детей [13, 14, 16].

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

В сравнительных (с другими энтеросорбентами) про- и ретроспективных, статистически достоверных иссле- дованиях наглядно показано:

• сокращение и более быстрое исчезновение симптомов интоксикации (тошноты, рвоты, лихорадки), в том числе снижение лабораторно подтвержденных показателей интоксикации (лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня средних молекул, уровня лейкоцитоза в крови и т. д.);
• быстрое исчезновение или снижение длительности синдрома диареи (в среднем

до 1,8—2 суток) и нормализация характера стула;

• снижение длительности лихорадки;
• санация кишечника от патологических возбудителей (вирусных и  бактериальных);
• уменьшение  аллергических   высыпаний;
• сокращение сроков пребывания в стационаре в связи с улучшением и выздоровлением.

Наибольший эффект сорбент проявляет при назначе- нии его с первых дней заболевания. Кроме того, отмече- но лучшее купирование симптомов по сравнению с дру- гими сорбентами (уголь активированный, энтеродез, фильтрум, смекта).

В исследовании у детей с глютеновой болезнью (по- сле нарушения безглютеновой диеты) прием препарата Полисорб МП устранил такие симптомы со стороны ЖКТ, как абдоминальные боли, отклонения параметров стула и кожные высыпания достоверно быстрее, чем энтеро- сорбенты с содержанием лигнина.

Выводы и краткие заключения по исследованиям эффективности препарата Полисорб МП во взрослой практике при лечении диареи описывают статистически достоверно более высокую эффективность применения препарата Полисорб МП по сравнению с обычным режи- мом лечения, по сравнению с применением лигнин-со- держащих энтеросорбентов либо применением препара- тов с содержанием белой глины, соответственно.

У пациентов с шигеллезной дизентерией, дополни- тельно получавших Полисорб МП, длительность ме- теоризма была достоверно короче по сравнению с та- ковой у пациентов контрольной группы (4,6±0,4 против 6,2±0,5 дня, p<0,05). В ходе лечения пациентов с дизенте- рией длительность диареи и кишечных колик достоверно снизилась на фоне дополнительного назначения препа- рата Полисорб МП по сравнению с использованием толь- ко обычной схемы лечения, либо таковой в комбинации с препаратами белой глины, соответственно. Прочие симптомы — тошнота, рвота либо потеря аппетита — также проходили быстрее и были менее выражены. Бо- лее того, была обнаружена достоверно более быстрая нормализация параметров  копрограммы.  Назначение в качестве дополнительного лечения препаратов с со- держанием белой глины таких положительных эффектов не оказывало.

При других кишечных инфекциях (например, сальмо- неллезе, вирусных диареях) были получены схожие ре- зультаты, показавшие, что назначение препарата Поли- сорб МП приводит к достоверному сокращению времени проявления диареи и более ранней нормализации пара- метров копрограммы у пациентов.

В ходе лечения пациентов с пищевыми отравлениями использование комбинации обычного лечения с препа- ратом Полисорб МП привело к уменьшению длительно- сти симптомов интоксикации (1,5±0,6 против 1,8±1,5 дня) либо лихорадки (1,3±0,5 против 1,7±0,8 дня), а также от- клонений стула (1,8±0,7 против 2,3±0,3 дня) по сравне- нию с использованием только обычного режима лечения. По данным другого исследования, не было выявлено до- стоверных отличий применения у пациентов только пре- парата Полисорб МП и комбинации препарата Полисорб МП с обычным лечением.

Вышеописанное положительное влияние на   тече- ние различных симптомов и различные параметры, ис- пользуемые для изучения функции ЖКТ при различных расстройствах, особенно при диарее, также подтверж- дается данными, полученными из отчетов по другим кли- ническим исследованиям с использованием препарата Полисорб МП.

Представлены ясные,   совпадающие   между   собой и убедительные доказательства более высокой эффек- тивности назначения препарата Полисорб МП в допол- нение к обычному режиму лечения диареи у младен- цев, детей и взрослых по сравнению с использованием только обычного режима лечения либо с привлечением прочих активных веществ. Высокие показатели эффек- тивности, особенно при лечении острого гастроэнтерита (сальмонеллез, шигеллез, вирусный гастроэнтерит, пи- щевые отравления) и при лечении детей с глютеновой болезнью (на фоне нарушения безглютеновой диеты), были показаны в виде достоверного снижения длитель- ности проявления диареи, а также в виде более быстро- го разрешения прочих клинических симптомов и данных специфических лабораторных и микробиологических па- раметров, а также сокращения времени госпитализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асилова М. У., Мусабаев Э. И., Убайдуллаева Г. Б. Вирусные диареи в структуре острых кишечных инфекций у детей // Журнал инфектологии. — — Т. 3. — №3. — С. 56—59.
2. Бондарчук О. И. Использование полисорба в хирургической практике // Материалы региональной научно-практической конфе- ренции «Новый сорбент широкого диапазона действия Полисорб и его медицинское применение». — Пермь, — С. 12—19.
3. Горелов А. В. Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей // РМЖ. — — №1. — С. 48.
4. Григорович М. С. Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации / Автореф. дисс. … д.м.н. — М., — 44 с.
5. Зайцева Л. Ю., Хмелевская И. Г., Михайлова Е. В. Роль вирусных патогенов в структуре острых кишечных инфекций у детей // Возраст-ассоциированные и гендерные особенности здоровья и болезни: сборник материалов Междун. научн.-практич. конферен- ции. — Курск, — С. 375—381.
6. Заривчацкий М. Ф. и др. Использование Полисорба в хирургической практике // Применение Полисорба в медицине: материалы науч.-практ. конф. — Пермь, — С. 8—9.
7. Новокшонов А. А., Соколова Н. В. Энтеросорбция — эффективный метод эфферентной этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей // Лечащий врач. — — №3. — http://www.lvrach.ru/2011/03/15435152/ (дата обращения 01.11.2016).
8. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. — ВОЗ, Женева. —
9. Лукьянова А. М., Бехтерева М. К., Птичникова Н. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей // Журнал инфектологии. — — №6 (1). — С. 60—66.
10. Маркелов Д. А., Ницак О. В., Геращенко И. И. Сравнительное изучение адсорбционной активности медицинских сорбентов // Химико-фармацевтический журнал. — — Т. 42. — №7. — С. 30—33.
11. Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния / Под ред. А. А. Чуйко. — Киев: Наукова думка, — 415 с.
12. Меньшикова С. В. Ищем новое, уважая традиции. Энтеросорбция в широкой практике врача // Медицина. — — №3 (25). — С. 13—15.
13. Меньшикова С. В., Кетова Г. Г., Попилов М. А. Применение энтеросорбента Полисорб МП (кремния диоксида коллоидного) в ком- плексной терапии различных патологических состояний у детей // Современные проблемы науки и образования. — — №6. — http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25791 (дата обращения: 12.05.2017).
14. Грекова А. И. и др. Оценка клинической эффективности энтеросорбента Полисорб МП при острых кишечных инфекциях у детей // Врач. — 2007. — №9. — С. 50—51.
15. Панфилова В. Н., Таранушенко Т. Е. Применение энтеросорбентов в клинической практике // Педиатрическая фармакология. — — Т. 9. — №6. — С. 34—39.
16. Пипа Л. В. Клинико-метаболические нарушения при кишечных токсикозах у грудных детей и их коррекция энтеросорбентом По- лисорбом / Автореф. дисс. … к.м.н. — Киев, — 24 с.
17. Новокшонов А. А. и др. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Практика педиатра. — — №5. — С. 20—26.
18. Хавкин А. И. Нарушения микроэкологии кишечника и энтеросорбция // Вопр. современной педиатрии. — — Т. 8. — №2. — С. 94—98.
19. Мазанкова Л. Н., Чеботарева Т. А., Майкова И. Д., Горбунов С. Г. Цитокиновый статус и эффективность иммунобиологической терапии при ротавирусной инфекции у детей // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. — — №1 (24).

АВТОРСКАя СПРАВКА

Меньшикова С. В. — кандидат медицинских наук, внештатный главный детский клинический фармаколог г. Челябинска, клинический фармаколог МБУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, старший научный сотрудник НОЦ «Клиническая фармакология»; ФГБОУ ВО «Южно- Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ г. Челябинска, е-mail: s.w.menshikova@mail.ru

Кетова Г. Г. — доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Челябинск

Попилов М. А. — генеральный директор АО «Полисорб»