Лабораторная диагностика ССВО

Как следует из всего вышеизложенного, в настоящее время в диагностике ССВО лидирующими аспектами являются диагностика выраженности орган-ных дисфункций, подтверждение наличия (или, наоборот, отсутствие) инфек-ционного агента и идентификация выраженности собственно воспалительного процесса. Для оценки состояния функционирования основных систем организ-ма может быть использован весь спектр возможностей лабораторной диагно-стики. Эти аспекты рассматриваются в соответствующих разделах и по соот-ветствующим дисциплинам.
Септическое воспаление, в том числе системное, является наиболее изу-ченным как в отношении патогенеза, так и в плане лабораторной диагностики. В ряду возможных осложнений септическое состояние, несмотря на постоянно совершенствуемые методы интенсивной терапии и антибиотикотерапии, зани-мает одно из ведущих мест среди причин смертности пациентов. Причины воз-никновения сепсиса не до конца изучены, вместе с тем, взаимосвязь данного состояния с эффективностью функционирования иммунной системы пациента не вызывает сомнения. Именно поэтому в клинической практике широко при-меняются методы и подходы, позволяющие оценить состояние защитных си-стем пациента в постоперационном периоде. К их числу относятся исследова-ния абсолютного и относительного числа лимфоцитов, их основные субпопу-ляции и доли апоптотических клеток, изучение функционального состояния фа-гоцитарного звена – циркулирующих моноцитов и нейтрофилов перифериче-ской крови, равно как и определения уровня про- и противовоспалительных ци-токинов, С-реактивного белка и компонентов каскада комплемента в сыворотке крови.
За последние 20 лет проведены большие исследования по поиску биомар-керов крови для ранней диагностики инфекции или сепсиса. В том числе были проведены актуальные исследования по поиску маркеров, пригодных для диф-ференциальной диагностики сепсиса и неинфекционного ССВО. На основании проведенного в 2016 году мета-анализа литературы с оценкой маркеров ССВО и сепсиса суммарно у 10 438 пациентов, были выделены 7 параметров, которые обладали диагностической чувствительностью от 0,62 (LBP-lypopolysaccharide binding protein, липополисахарид связывающий белок) до 0,87 (CD64) и специ-фичностью от 0,67 (СРБ – С-реактивный белок) до 0,93 (CD64).
Прокальцитонин (РСТ) является предшественником гормона кальцито-нина. Повышение концентрации PCT происходит при системном воспалении бактериальной этиологии, при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе. Синтез РСТ активируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Основ-ными индукторами его является липополисахарид грамотрицательных бакте-рий, а также провоспалительные цитокины IL-6 и TNF α. Концентрация РСТ в плазме крови повышается пропорционально тяжести инфекционного процесса. Вместе с тем важно отметить, что умеренные повышения прокальцитонина яв-ляются атрибутом неинфекционного ССВО и могут быть связанны с изолиро-ванными органными дисфункциями, но не с наличием инфекции. Чувствитель-ность теста определена в 0,79, специфичность – 0,78. Оценка уровня прокаль-цитонина — один из трех маркеров (наравне с уровнем СРБ и IL-6), которые яв-ляются основными и наиболее эффективными в диагностике ССВО.
С-реактивный белок относится к белкам острой фазы воспаления, про-дуцируемым гепатоцитами в ответ на повышенные уровни провоспалительных цитокинов, в частности IL-6. Имеется большое количество указаний на высо-кую диагностическую значимость СРБ в диагностике инфекции, а также на вы-сокую неблагоприятную прогностическую значимость длительно повышенного уровня маркера. Вместе с тем совместная оценка уровня СРБ и прокальцитони-на повышает качество диагностики инфекций и позволяет отличать пациентов с системной инфекцией от пациентов с неинфекционным ССВО. Чувствитель-ность СРБ в диагностике инфекции и ССВО составила 0,75, а специфичность 0,67.
Интерлейкин-6 – один из самых важных цитокинов при острых воспали-тельных реакциях, имеющий как местные, так и системные эффекты. Он запус-кает синтез белков острой фазы в печени, стимулирует выработку нейтрофилов в костном мозге и способствует дифференцировке Т-хелперов в направлении Th17. IL-6 синтезируется мононуклеарными фагоцитами, дендритными клетка-ми, эндотелиальными клетками, фибробластами и др. в ответ на PAMP, а также в ответ на IL-1 и TNF. На примере больных с ССВО и сепсисом было показано, что наравне с прокальцитонином и СРБ, IL-6 может быть полезен в диагностике этих состояний. Вместе с тем, прокальцитонин, IL-5 и IL-6 обладают отличи-тельными свойствами для определения степени тяжести сепсиса. Чувствитель-ность маркера составила 0,72, а специфичность – 0,73.
sTREM-1 (от англ. «soluble trigger receptor expressed on myeloid cells») — растворимая форма триггерного рецептора, эксперссируемого на миелоидных клетках. TREM-1 является активирующим рецептором моноцитов и нейтрофи-лов, является важным регулятором в системе врожденного иммунитета и ин-дукции адаптивного иммунитета. До недавнего времени TREM-1 считался мар-кером сепсиса и инфекционного СВО. Умеренное повышение мембранной и растворимой формы TREM-1 (sTREM-1) наблюдается во время инфекций, вы-званных бактериями, вирусами и грибами, а значительное увеличение – при сепсисе и септическом шоке. Однако за последние годы появились исследова-ния, указывающие на связь TREM-1 с ССВО неинфекционного генеза. Диагно-стическая чувствительность маркера оценена в 0,78, специфичность – 0,78. Важно отметить, что динамическое исследование уровня sTREM-1 и сравнение с исходными, например дооперационными, значениями у пациентов с полостными хирургическими вмешательствами может выступать в качестве эффективного прогностического маркера неблагоприятного течения послеопе-рационного периода.
Presepsin (sCD14). CD14 – поверхностный многофункциональный глико-протеин, который присутствует на мембране различных клеток (моноциты, макрофаги, нейтрофилы, хондроциты, В-клетки и т.д.) или в растворенной форме (sCD14). Специфичный высокоаффинный рецептор для комплексов ли-пополисахарида (ЛПС) и липополисахарид связывающего белка (LBP, от англ. «lipopolysaccharide binding protein»). В кровотоке растворимая форма появляет-ся в результате шеддинга, а также в результате секреции гепатоцитами. В диагностике сепсиса и септических состояний продемонстрировал схожую значимость с прокальцитонином и СРБ. Таким образом, несмотря на достаточ-но высокую чувствительность (0,84) и специфичность (0,77), вследствие отсут-ствия преимуществ по сравнению общепринятыми тестами – уровень прокаль-цитонина и С-реактивного белка – вряд ли может быть признан в качестве до-полнительного критерия диагностики ССВО и инфекций.
LBP (lipopolysaccharide binding protein). Представляет собой полипеп-тид массой 50 кДа (в кровотоке – 58 -6 0 кДа в результате гликозилирования). Синтезируется в печени и играет ключевую роль в функционировании иммун-ной системы как растворимая паттерн-распознающая молекула. LBP осуществ-ляет связывание и рекрутинг эндотоксина и является основным плазменным белком, ответственным за транспорт эндотоксина к эффекторным клеткам им-мунной системы, несущим CD14. У пациентов с сепсисом отмечена повышен-ная секреция LBP в ответ на липополисахарид. В ряде исследований демон-стрировал диагностическую эффективность, сопоставимую с прокальцитони-ном по идентификации бактериемии, в том числе у пациентов клиническими проявлениями ССВО и нейтропенией. Вместе с тем преимуществ не продемон-стрировал и из отобранных наиболее перспективных маркеров обладал наименьшей чувствительностью (0,62) и, одной из наименьших, специфично-стью (0,70).
CD64 и CD64 Index. CD64 является высокоаффинным Fc-рецептором, который в норме экспрессируется на моноцитах, макрофагах и слабо на покоя-щихся нейтрофилах. Ранее были опубликованы наблюдения, в которых у пациентов с ССВО неинфекционного генеза уровень экспрессии CD64 оста-вался неизменным, особенно на нейтрофилах. Оценка уровня экспрессии CD64 на нейтрофилах является наиболее чувствительным (0,87) и специфичным (0,93) тестом ранней диагностики инфекции, в том числе у пациентов с лихо-радкой. Кроме того, дополнительное определение уровней прокальцитонина, IL-6 и СРБ может существенно повысить чувствительность и специфичность ранней диагностики инфекции.
Таким образом, синдром системного воспалительного ответа является опасным состоянием организма, развивающимся в результате различных воз-действий и повреждений, и не только в результате инфекции, а также может сам по себе быть причиной более тяжелого течения основного заболевания и неблагоприятного прогноза. Патогенез ССВО сложен и включает в себя повре-ждение клеток и тканей различного генеза, активацию системы врожденного иммунитета, развитие цитокинового шторма с выбросом, в первую очередь провоспалительных цитокинов, поражением эндотелия и развитием эндотели-альной дисфункции, компартментализацией воспаления с поражением и вовле-чением в процесс отдаленных тканей и органов. Для целей сдерживания в орга-низме имеет место компенсаторная система противовоспалительного ответа, активность которой связана преимущественно с адаптивной иммунной систе-мой.
Диагностика ССВО достаточно сложна, и диагностические критерии в настоящее время уточняются. Вместе с тем по современным представлениям, диагностика ССВО должна быть направлена на установление факта наличия или отсутствия инфекции, определения выраженности органных дисфункций, для которой может быть использована шкала SOFA. Для лабораторной диагно-стики ССВО инфекционной и неинфекционной природы наилучшими (с высо-кой специфичностью и чувствительностью) критериями являются определение уровня прокальцитонина, С-реактивного белка и интерлейкина 6 сыворотки или плазмы крови, а также определение уровня экспрессии CD64 на нейтрофилах периферической крови.

МНЕНИЕ ИММУНОЛОГА

Добрый день, уважаемый коллега! Отправьте данные по пациенту и бесплатно получите консультацию клинического иммунолога с нашего сайта. Юридически данное заключение можно рассматривать как телемедицинскую консультацию.