Возможности применения энтеросорбента в комбинированной терапии больных описторхозом с кожным синдромом

В.В. Цуканов1, ORCID: 0000-0002-9980-2294, E-mail: gastro@impn.ru. А.В. Васютин1, ORCID: 0000-0002-6481-3196, E-mail: alexander@kraslan.ru. Ю.Л. Тонких1, ORCID: 0000-0001-7518-1895, E-mail: tjulia@bk.ru. Е.Г. Горчилова2, E-mail: yourself.15@mail.ru. О.С. Ржавичева2, E-mail: ros315@yandex.ru. А.Г. Борисов1, ORCID: 0000-0002-9026-2615, E-mail: 2410454@mail.ru.

1Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук» (ФИЦ КНЦ СО РАН), обособленное подразделение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» (НИИ МПС) (Министерство науки и высшего образования Российской Федерации), г. Красноярск, Россия.

2Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск» (ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» города Красноярск»), г. Красноярск, Россия.

Резюме

Актуальность. Описторхоз представляет собой одним из наиболее распространенных паразитозов в Российской Федерации. Клиническое течение этой патологии характеризуется высокой частотой аллергических и кожных симптомов. Лечение таких пациентов является сложной проблемой.

Цель. Определить эффективность применения комплексной терапии с включением энтеросорбента у больных описторхозом с кожным синдромом.

Материалы и методы. В исследовании участвовало 92 больных хроническим описторхозом, из них 38 пациентов были с кожным синдромом и 54 лица без кожных проявлений. Диагностика описторхоза проводилась двумя методами: микроскопическое исследование дуоденальной желчи и копроовоскопия. Всем пациентам проводился клинический осмотр, развернутый и биохимический анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости и эластометрия печени с оценкой фиброза по системе METAVIR. Кожный синдром диагностировался на консультации врача-дерматолога. У 38 больных описторхозом с кожным синдромом после этиологического лечения была проведена восстановительная патогенетическая терапия в течение 6 недель, включавшая спазмолитик, препарат урсодезоксихолевой кислоты, десенсибилизирующий препарат и энтеросорбент.

Результаты. У больных описторхозом с наличием кожного синдрома выраженность клинико-лабораторных проявлений являлась значительно более высокой, чем у лиц с паразитозом без кожного синдрома. Восстановительная патогенетическая терапия у больных описторхозом с включением в схему энтеросорбента Полисорб МП, позволила добиться значительного улучшения состояния пациентов.

Заключение. С нашей точки зрения полученные результаты позволяют ставить вопрос об изменении стандартов терапии у больных описторхозом с кожным синдромом.

Ключевые слова: Описторхоз, кожный синдром, комбинированная терапия, энтеросорбент, Полисорб.

Метаданные на английском языке

Article title. Possibilities of application of enterosorbent in combined therapy of opistorchosis patients with skin syndrome.

Author names. 1Tsukanov Vladislav Vladimirovich, 1Vasyutin Aleksandr Viktorovich, 1Tonkikh Jliya Leongardovna, 2Gorchilova Ekaterina Germanovna, 2Rzhavicheva Olga Sergeyevna, 1Borisov Aleksandr Gennadyevich.

Affiliation.

  1. Federal State Budgetary Scientific Institution “Federal Research Centre “Krasnoyarsk Science Centre” of the Siberian Branch of Russian Academy of Science”(FRC KSC SB RAS), “Scientific Research Institute of medical problems of the North” (SRI MPN), Krasnoyarsk, Russia.
  2. Private Healthcare Institution «Clinical hospital «RZD-Medicine» of Krasnoyarsk city», Krasnoyarsk, Russian Federation.

Abstract

Relevance. Opisthorchiasis is one of the most common parasitoses in the Russian Federation. The clinical course of this pathology is characterized by a high frequency of allergic and skin symptoms. The treatment of such patients is a complex problem.

Goal. To determine the effectiveness of the use of complex therapy with the inclusion of enterosorbent in patients with opisthorchiasis with skin syndrome.

Materials and methods. The study involved 92 patients with chronic opisthorchiasis, of which 38 patients were with skin syndrome and 54 individuals without skin manifestations. Diagnosis of opisthorchiasis was carried out by two methods: microscopic examination of duodenal bile and coprooscopy. All patients underwent clinical examination, a clinical and biochemical blood analysis, esophagogastroduodenoscopy, ultrasound of the abdominal organs and liver elastometry with fibrosis assessment using the METAVIR system. Skin syndrome was diagnosed by dermatologist. After etiological treatment, 38 patients with opisthorchiasis with skin syndrome underwent reconstructive pathogenetic therapy for 6 weeks, which included an antispasmodic, ursodeoxycholic acid, desensitizing drug, and enterosorbent.

Results. In patients with opisthorchiasis with a skin syndrome, the severity of clinical and laboratory manifestations was significantly higher than in individuals with parasitosis without skin syndrome. Reconstructive pathogenetic therapy of patients with opisthorchiasis with the inclusion of enterosorbent Polysorb has allowed to achieve a significant improvement in the condition of patients.

Conclusion. From our point of view, the results obtained make it possible to raise the question of changing the treatment standards for patients with opisthorchiasis with skin syndrome.

Key words: Opisthorchiasis, skin syndrome, combination therapy, enterosorbent, Polysorb.

Введение

Заболевания печени и желчевыводящих путей являются значимой проблемой в клинике внутренних болезней [1, 2]. Opisthorchis felineus представляет собой одну из наиболее частых причин этой патологии у жителей Российской Федерации [3]. В некоторых населенных пунктах в нижнем течении Иртыша и среднем течении Оби инвазированность Opisthorchis felineus у населения превышает 50% [4]. Клиническое течение описторхоза характеризуется высокой частотой аллергических и кожных симптомов. Обследование 732 детей школьного возраста в Томске выявило гельминтоз у 34,9% пациентов, атопические симптомы в виде экземы или риноконъюнктивита обнаруживались у 12,4% обследованных [5]. Авторы из Лаоса получили аналогичные результаты при обследовании 536 детей в возрасте 13-14 лет с инвазией Opisthorchis viverrini [6]. Лечение таких пациентов является сложной проблемой.

Материал и методы

Работа была выполнена на базе гастроэнтерологического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск» и клиники НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН. Всего обследовано 92 больных хроническим описторхозом, из них 38 пациентов (20 мужчин и 18 женщин, средний возраст 35,7±3,9 лет) были с кожным синдромом и 54 пациента (28 мужчин и 26 женщин, средний возраст 36,5±4,1 лет) без кожного синдрома.

Диагностика описторхоза проводилась двумя методами: микроскопическое исследование дуоденальной желчи и копроовоскопия. Всем пациентам проводился клинический осмотр, развернутый и биохимический анализ крови. Развернутый анализ крови проводился с подсчетом лейкоцитарной формулы для уточнения наличия и определения степени эозинофилии, лейкоцитоза и повышения СОЭ. В биохимическом анализе крови определяли признаки нарушения синтетической, секреторной и детоксицирующей функций печени, наличие цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного печеночных синдромов. Всем пациентам проводились эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Эластометрия печени осуществлялась на ультразвуковых системах Aixplorer (Франция) или Siemens Acuson S2000 (Германия), а также УЗИ органов брюшной полости. Оценка фиброза печени проводилась по системе METAVIR [7].

Диагностика диспепсии и синдрома раздраженного кишечника осуществляли в соответствии с рекомендациями Римских критериев IV [8, 9].

Кожный синдром диагностировался на консультации врача-дерматолога. У большинства пациентов наблюдались проявления аллергической крапивницы, характеризующиеся локальными немного приподнятыми высыпаниями бледно-розового цвета, сопровождающиеся зудом. У некоторых больных наблюдались проявления кольцевидной гранулемы или ксантомотозной сыпи.

Всем 92 больным хроническим описторхозом была проведена противопаразитарная терапия. Лечение включало 3 этапа: 1-й этап – подготовительный, 2-й – специфическая терапия празиквантелом и 3-й – восстановительная патогенетическая терапия.

Подготовительный этап длился 14 дней и включал в себя обеспечение должного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Для регуляции моторики желчных путей и улучшения оттока желчи назначались спазмолитики и холекинетики.

На втором этапе лечения назначался празиквантел в средней дозе 60 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в течение дня после еды с интервалами между приемом 4-6 часов. Через 3-4 ч после приема последней дозы препарата проводился тюбаж для эвакуации описторхисов.

Восстановительная патогенетическая терапия продолжалась в течение 6 недель после этиологического лечения. 38 больных с кожным синдромом в течение этого времени получали тюбажи 1-2 раза в неделю; спазмолитик (мебеверин 0,2 г 2 раза в день) в течение 6 недель; препарат урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан из расчета 15 мг/кг веса в сутки) в течение 6 недель; десенсибилизирующий препарат (Дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки) в течение 2 недель; энтеросорбент Полисорб в суточной дозе 0,2 г/кг веса пациента в течение 6 недель. Доза Полисорба делилась на три равные части и принималась в три приема перорально в виде водной суспензии в течение дня. 54 пациента с описторхозом без кожного синдрома проводилась аналогичная терапия, но без десенсибилизирующего препарата. В контексте тематики публикации анализ клинико-лабораторной динамики выполнялся у больных описторхозом с кожным синдромом через 2 и 6 недель патогенетической терапии после этиотропного лечения. Завершили лечение после 6 недель патогенетической терапии 32 пациента с кожным синдромом.

Результаты исследований оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа. Статистическая обработка проводится на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistica» (версия 7,0) и SPSS v.12.0. Для анализа статистической значимости различий качественных признаков использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ) для ОШ. Достоверным считается уровень значимости при р≤0,05.

Исследование проводилось с разрешения этического комитета НИИ медицинских проблем Севера. Каждый участник подписывал форму информированного согласия на обследование, согласно Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований.

Работа выполнена в рамках проекта «Иммуно-биохимическая модель прогнозирования выраженности предраковых изменений в печени у больных хроническим описторхозом» при поддержке КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» (Код заявки: 2019051404996).

Результаты и их обсуждение

Мы сопоставили частоту клинических симптомов и результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных описторхозом в зависимости от наличия кожного синдрома. Было выявлено, что у больных описторхозом с кожным синдромом частота болей в правом подреберье, диспепсии, астено-вегетативного синдрома, кожного зуда, эозинофилии крови, гипербилирубинемии, холестатического синдрома, холецистита, гепатомегалии, а также содержание иммуноглобулина Е (IgE) являлась значительно более высокой, чем у лиц с паразитозом без кожного синдрома (табл. 1, 2).

Полученные данные представляются весьма логичными. Чем активнее воздействуют паразитарные антигены на организм, тем более выраженной является аллергическая реакция, проявляющаяся в том числе в развитии кожного синдрома. С другой стороны, массивное поступление описторхисов обусловливает выраженное поражение печени и желчевыводящих путей, сопровождающееся появлением клинической симптоматики. В этой связи можно полагать, что развитие кожного синдрома является маркером тяжести патологического процесса в организме, вызванного инвазией Opisthorchis felineus.

Фиброз печени F3-F4 по METAVIR определялся у 18,4% больных описторхозом с кожным синдромом и у 11,1% лиц с описторхозом без кожного синдрома (ОШ=1,78; ДИ 0,57-5,57; р=0,5). Следует подчеркнуть, что международное агентство по исследованию рака (IARC) с 1994 г. отнесло Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini к первой группе канцерогенов [10]. В этой связи демонстрация значительной частоты выраженного фиброза печени в нашей работе имеет большое значение для возможной оценки инвазии Opisthorchis felineus в качестве предракового заболевания [3].

Мы проанализировали результаты комбинированной терапии больных с описторхозом с кожным синдромом. Следует подчеркнуть, что терапия включала подготовительный этап (лечение спазмолитиками и желчегонными в течение 14 дней), этиологическую терапию празиквантелом, после которой в течение 6 недель выполнялось лечение с использованием тюбажей, спазмолитика, десенсибилизирующего средства, препарата урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) и энтеросорбента (Полисорб). Идея 6-недельной патогенетической терапии после дегельминтизации заключалась в том, что наш клинический опыт указывал на длительное сохранение клинических симптомов и кожного синдрома у многих пациентов после этиологической терапии.

В результате лечения мы обнаружили выраженную положительную динамику, которая сопровождалась снижением частоты болей правом подреберье в 7,8 раза, астеновегетативного синдрома в 4,2 раза, кожного синдрома в 8 раз, практической нормализацией содержания эозинофилов, билирубина, щелочной фосфатазы и IgE в крови (табл. 3, 4). Полученные результаты позволяют считать, что у пациентов с кожным синдромом Opisthorchis felineus активно влияют на развитие патологического процесса, который не прекращается непосредственно после этиологической терапии. Пациенты нуждаются в длительном комбинированном лечении в течение как минимум 6 недель после применения празиквантела для достижения выраженной клинико-лабораторной динамики.

Мы считаем целесообразным обратить внимание на использование в нашей схеме препарата Полисорб. Полисорб представляет собой неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного диоксида кремния (SiO2) с размерами частиц до 0,09 мм. Полисорб обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете пищеварительного тракта препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь. Следует обратить внимание, что удельная площадь сорбционной поверхности препарата превышает 300 м2/г. Для сравнения можно обратить внимание, что данный показатель составляет около 150 м2/г у Энтеросгеля и около 100 м2/г у Смекты. Полисорб по структурно-сорбционным характеристикам относится к высокодисперсным порошкам, в то время как указанные 2 других препарата – к пористым сорбентам. Механизм действия Полисорба заключается в адсорбции, то есть концентрировании удаляемого вещества на поверхности сорбента, на границе раздела сред.

Показаниями к применению Полисорба являются острые и хронические интоксикации различного происхождения у взрослых и детей; острые кишечные инфекции любого генеза, включая пищевые токсикоинфекции, а также диарейный синдром неинфекционного происхождения, дисбактериоз (в составе комплексной терапии); гнойно-септические заболевания, сопровождающиеся выраженной интоксикацией; острые отравления сильнодействующими и ядовитыми веществами, в т.ч. лекарственными препаратами и алкоголем, алкалоидами, солями тяжелых металлов; пищевая и лекарственная аллергия; гипербилирубинемия (вирусный гепатит и другие желтухи) и гиперазотемия (хроническая почечная недостаточность); жители экологически неблагоприятных регионов и работникам вредных производств с целью профилактики интоксикации.

Заключение

У больных описторхозом с кожным синдромом непосредственно после этиологической терапии празиквантелом наблюдается развернутая клинико-лабораторная симптоматика заболевания. Комплексная терапия таких пациентов, включающая спазмолитик (мебеверин 0,2 г 2 раза в день в течение 6 недель), десенсибилизирующее средство (Дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель), препарат урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан из расчета 15 мг/кг веса в сутки в течение 6 недель) и энтеросорбент (Полисорб МП в суточной дозе 0,2 г/кг веса пациента в течение 6 недель), позволила добиться значительного улучшения состояния пациентов. С нашей точки зрения полученные результаты позволяют ставить вопрос об изменении стандартов терапии больных описторхозом с кожным синдромом.

Финансирование проекта

Проект «Иммуно-биохимическая модель прогнозирования выраженности предраковых изменений в печени у больных хроническим описторхозом» проведен при поддержке Красноярского краевого фонда науки (Код заявки: 2019051404996).

Список литературы

  1. Цуканов В.В., Селиверстова Е.В., Догадин С.А. Показатели липидного состава сыворотки крови и желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом. Терапевтический архив. 2005;77(2):15-18. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=9133822
  2. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П., Манчук В.Т. Механизм нормолипидемии у северных народностей. Клиническая медицина. 1999;77(2):38-39. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=20415188
  3. Цуканов В., Горчилова Е., Васютин А., Тонких Ю., Ржавичева О. Современные принципы ведения больных с описторхозом. Врач. 2019;30(12):25-28. doi: 10.29296/25877305-2019-12-07
  4. Мордвинов В.А., Фурман Д.П. «Обская болезнь» – недооцененная опасность. Наука в России. 2013;195(3):15-21. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=20297276
  5. Fedorova O.S., Janse J.J., Ogorodova L.M., Fedotova M.M., Achterberg R.A., Verweij J.J., Fernández-Rivas M., Versteeg S.A., Potts J., Minelli C., van Ree R., Burney P., Yazdanbakhsh M. Opisthorchis felineus negatively associates with skin test reactivity in Russia-EuroPrevall-International Cooperation study. 2017;72(7):1096-1104. doi: 10.1111/all.13120
  6. Phathammavong O., Ali M., Phengsavanh A., Xaysomphou D., Odajima H., Nishima S., Kuroiwa C. Prevalence and potential risk factors of rhinitis and atopic eczema among schoolchildren in Vientiane capital, Lao PDR: ISAAC questionnaire. Biosci Trends. 2008;2(5):193-199. Available at: http://www.biosciencetrends.com/getabstract.php?vol=2&issue=5&spage=193
  7. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet. 1997;349(9055):825-832. doi: 10.1016/s0140-6736(96)07642-8
  8. Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L., Malagelada J.R., Suzuki H., Tack J., Talley N.J. Gastroduodenal Disorders. 2016;150(6):1380-1392. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
  9. Lacy B.E., Mearin F., Chang L., Chey W.D., Lembo A.J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders. 2016;150(6):1393-1407. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
  10. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. A review of human carcinogens—Part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009;10(4):321-322. doi: 10.1016/s1470-2045(09)70096-8

Частота клинических симптомов у больных описторхозом в зависимости от наличия кожного синдрома

Частота клинических симптомов у больных описторхозом в зависимости от наличия кожного синдрома

Динамика частоты клинических симптомов у больных описторхозом

Динамика инструментальных и лабораторных данных у больных описторхозом

Информация об авторах:

  1. Цуканов Владислав Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка 3-г, НИИ медицинских проблем Севера. Тел.: (391)256-81-71. E-mail: gastro@impn.ru.

ORCID: 0000-0002-9980-2294. ResearcherID: E-6638-2015.

  1. Васютин Александр Викторович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 3-г. Тел.: (391)256-81-71. E-mail: alexander@kraslan.ru.

ORCID: 0000-0002-6481-3196. ResearcherID: E-6657-2015.

  1. Тонких Юлия Леонгардовна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 3-г. Тел.: (391)256-81-71. E-mail: tjulia@bk.ru.

ORCID: 0000-0001-7518-1895. ResearcherID: S-5608-2016.

  1. Горчилова Екатерина Германовна, врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» города Красноярск», 660058, Красноярск, ул. Ломоносова, 47. Тел.: (391)229-22-22. E-mail: yourself.15@mail.ru.
  2. Ржавичева Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, зав. гастроэнтерологическим отделением ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» города Красноярск», 660058, Красноярск, ул. Ломоносова, 47. Тел.: (391)229-22-22. E-mail: ros315@yandex.ru.
  3. Борисов Александр Геннадьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 3-г. Тел.: (391)212-52-63. E-mail: 2410454@mail.ru.

ORCID: 0000-0002-9026-2615. ResearcherID: S-5081-2016.

Авторы не имеют конфликтных интересов

Автор ответственный за переписку: Цуканов Владислав Владимирович. E-mail: gastro@impn.ru.

Information about the authors:

Tsukanov Vladislav Vladimirovich, habilitated doctor of medical sciences, professor, head of the clinical department of the digestive system pathology of adults and children FRC KSC SB RAS SRI MPN. 660022, 3-G Partizan Zheleznyak street, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: gastro@impn.ru. ORCID: 0000-0002-9980-2294. ResearcherID: E-6638-2015.

Vasyutin Aleksandr Viktorovich, candidate of medical sciences, senior research fellow of the clinical department of the digestive system pathology of adults and children FRC KSC SB RAS SRI MPN. 660022, 3-G Partizan Zheleznyak street, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: alexander@kraslan.ru. ORCID: 0000-0002-6481-3196. ResearcherID: E-6657-2015.

Tonkikh Jliya Leongardovna, candidate of medical sciences, leading research fellow of the clinical department of the digestive system pathology of adults and children FRC KSC SB RAS SRI MPN. 660022, 3-G Partizan Zheleznyak street, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: tjulia@bk.ru. ORCID: 0000-0001-7518-1895. ResearcherID: S-5608-2016.

Gorchilova Ekaterina Germanovna, gastroenterologist of the gastroenterological department of PHI «Clinical hospital «RZD-Medicine» of Krasnoyarsk city». 660058, 47 Lomonosov street, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: yourself.15@mail.ru.

Rzhavicheva Olga Sergeyevna, candidate of medical sciences, head of gastroenterological department of PHI «Clinical hospital «RZD-Medicine» of Krasnoyarsk city». 660058, 47 Lomonosov street, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: ros315@yandex.ru.

Borisov Aleksandr Gennadyevich, candidate of medical sciences, leading research fellow of the laboratory of molecular and cellular physiology and pathology FRC KSC SB RAS SRI MPN. 660022, 3-G Partizan Zheleznyak street, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: 2410454@mail.ru. ORCID: 0000-0002-9026-2615. ResearcherID: S-5081-2016.

 

вверх

Заказать обратный звонок